Приложение 2
к ОСПОРБ-99/2010
Регистрационный номер организации_________ Заявка на поставку источников ионизирующего излучения 1. Наименование и почтовый адрес поставщика _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2. Наименование и почтовый адрес заказчика_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3. Наименование организации, для которой производится заказ______________________________ _________________________________________________________________________________________ 4. Предмет заказа________________________________________________________________________
|
Наименование источника |
Единица измерения |
Активность единицы |
Количество единиц на год |
В том числе по месяцам |
Общее количество на год (активность) |
Сумма, руб. |
|||||||||||
|
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
VII |
VIII |
IX |
X |
XI |
XII |
||||||
Итого____________________________________________________________________________________ Примечания_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 5. Гарантии оплаты_______________________________________________________________________ «____»______________г. Руководитель организации__________________________________ Главный бухгалтер__________________________________
| Наименование источника | Единица измерения | Активность единицы | Количество единиц на год | В том числе по месяцам | Общее количество на год (активность) | Сумма, руб. | |||||||||||
| I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | ||||||
Итого _____________________________________________________________________ Примечания ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Гарантии оплаты ________________________________________________________ «__» ____________ г. Руководитель организации _____________________________ Главный бухгалтер ___________________________ Согласовано Главный государственный санитарный врач по ______________________ М.П. «__» ___________ г. 6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках) 7. Дата отправки источников Дата получения источников заказчику заказчиком «__» ___________ г. «__» ___________ г. Исполнено в 4 экз.: Экз. N 1 и 2 — поставщику; Экз. N 3 — органу Госсанэпиднадзора; Экз. N 4 — заказчику.