Протокол МСЭ

На сегодняшний день самой частой причиной обращения граждан для предоставления государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы (далее МСЭ), безусловно, является установление группы инвалидности и разработка индивидуальной программы реабилитации (далее ИПРА). Между тем установление группы инвалидности- это не единственная функция бюро МСЭ, и в этой статье будут описаны другие цели обращения на МСЭ, а также обозначены те документы, которые необходимо предоставить в бюро для предоставления услуги.

Согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2014 г. N 59н г. Москва «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы», для получения государственной услуги целью которой является установление группы инвалидности и разработка индивидуальной программы реабилитации (далее ИПРА) получатель государственной услуги предоставляет следующие документы:

1)Документ удостоверяющий личность получателя государственной услуги:

  • Документ, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации,
  • Для иностранных граждан, документы, удостоверяющие личность иностранного гражданина в Российской Федерации.
  • Документы, удостоверяющие личность лица без гражданства в Российской Федерации: документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерацией в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; разрешение на временное проживание; вид на жительство; удостоверение беженца; удостоверение вынужденного переселенца.

Также получателем государственной услуги могут представляться копии указанных документов, заверенные в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) Направление на медико-социальную экспертизу (далее- направление на МСЭ)

Направление на МСЭ может быть выдано медицинской организацией, или органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения.

При отказе в направлении на МСЭ медицинской организацией, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения, гражданину выдается справка об отказе в направлении на МСЭ.

Направление на МСЭ может быть представлено на бумажном носителе или в форме электронного документа.

Так же МСЭ может проводиться для определения степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. Тогда дополнительно к вышеперечисленным документам необходимо предоставить:

  • Акт о несчастном случае на производстве, либо медицинское заключение о профессиональном заболевании (составляются на предприятии), либо решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
  • Трудовая книжка (если гражданин не работает) или заверенная копия с предприятия.
  • Заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию (составляется в случае если причиной утраты профессиональной трудоспособности является несчастный случай на производстве).
  • Заявление о предоставлении государственной услуги

В заявлении указываются:

а) наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы, в которое подается заявление;

б) фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной услуги;

в) страховой номер индивидуального лицевого счета получателя государственной услуги в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) при наличии;

г) адрес места жительства (места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации);

д) серия и номер документа, удостоверяющего личность, дата и место выдачи указанного документа;

е) просьба о проведении медико-социальной экспертизы и ее цели;

ж) информация о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу;

з) информация о нуждаемости в предоставлении услуги по тифлосурдопереводу;

и) фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя получателя государственной услуги (при наличии);

к) информация о согласии (несогласии) на обработку персональных данных;

л) адрес электронной почты получателя государственной услуги (при наличии);

м) дата подачи заявления.

Заявление должно быть подписано получателем государственной услуги.

МСЭ может проводиться для определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, мужа, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту). Для этого дополнительно необходимы:

  • документ, подтверждающий, что лицо, в отношении которого определяется нуждаемость по состоянию здоровья в постороннем уходе (помощи, надзоре), является родственником (свидетельство о рождении – на родных брата, сестру; свидетельства о рождении родителей гражданина, подлежащего призыву на военную службу – на дедушку, бабушку; на усыновителей — решение суда; на жену, мужа-свидетельство о браке);
  • справка о составе семьи из жилищно-эксплуатационного органа или органа местного самоуправления;
  • справка органа социальной защиты населения, подтверждающая, что лицо, в отношении которого определяется нуждаемость по состоянию здоровья в постороннем уходе (помощи, надзоре), не находится на полном государственном обеспечении.

Иногда МСЭ может проводиться для установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки. Тогда дополнительно предоставляются:

  • заявление члена семьи умершего об установлении причины смерти.
  • паспорт гражданина Российской Федерации, либо другой документ, удостоверяющий личность заявителя.
  • выписка из протокола (карты) патологоанатомического исследования (берётся в Областном Мурманском бюро судебно-медицинской экспертизы- г. Мурманск, ул. Радищева 29а).
  • копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, если умерший признавался инвалидом.
  • медицинские документы умершего гражданина, имеющиеся в наличии у получателя государственной услуги.

Очень редко на МСЭ обращаются для изменения причины инвалидности. Для этого надо предоставить

  • сведения из медицинской организации, подтверждающие наличие нарушения здоровья у гражданина в возрасте до 18 лет (как правило амбулаторная карта из детской поликлиники)- для установления причины инвалидности «инвалид с детства»;
  • заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий (травм, ранений, контузий), заболеваний — для установления причин инвалидности: «военная травма», «заболевание получено в период военной службы» (берётся в военкомате).

Таким образом, медико-социальная экспертиза может проводиться с разными целями, для каждой из которой необходим свой пакет документов, но всегда необходимы 3 документа:

  1. Документ, удостоверяющий личность получателя государственной услуги.
  2. Заявление о проведении медико-социальной экспертизы.
  3. Направление на медико-социальную экспертизу или справка об отказе в направлении на МСЭ.

Более подробно ознакомиться с нормативными документами, регламентирующими работу учреждений медико-социальной экспертизы можно на стендах бюро МСЭ №7 или на официальном сайте ФКУ «ГБ МСЭ по Мурманской области»: www.gbmse51.ru

Дроздова Т. В.

Руководитель бюро,

врач по МСЭ бюро МСЭ №7

ФКУ «ГБ МСЭ по Мурманской области»

СУДЕБНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

© М. Н. СЕРГЕЕВ, В. М. СТЕПИН, 2012 УДК 616-036.865:340

М. Н. Сергеев, В. М. Степин

О ПРАВОВЫХ АСПЕКТАХ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ В ООО «ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА» СУДЕБНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДЕЛАМ ОБ ОСПАРИВАНИИ ГРАЖДАНАМИ РЕШЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области, Кемерово

Приведен анализ такого нового правового явления, как назначение и проведение экспертиз по судебным спорам граждан с федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в негосударственной экспертной организации — ООО «Центр медицинского права» частнопрактикующим экспертом.

Ключевые слова: судебная медико-социальная экспертиза, федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы, ООО «Центр медицинского права».

Sergeyev M.N., Stepin V.M.

В связи с тем что за последнее время ООО «Центр медицинского права» (далее — Центр), который является частной юридической фирмой, провел ряд экспертиз в рамках гражданских дел по судебным спорам граждан с федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, положенных в обоснование судебных решений, вынесенных в нескольких субъектах Российской Федерации (причем во всех случаях решения были не в пользу ответчиков), считаем необходимым высказать свое мнение о правовых аспектах экспертной деятельности означенного Центра. Прежде всего, необходимо определить, что же представляет собой с точки зрения закона проводимая Центром «судебная медико-социальная экспертиза». Поскольку легальная дефиниция понятия «судебная медико-социальная экспертиза» в российском законодательстве отсутствует, то рабочее определение указанного термина сформируем по ходу изложения внутри контекста рассматриваемых правоотношений, исходя из системного толкования норм действующего законодательства и анализа судебной практики. По характеру вопросов, которые ставятся судами перед экспертом Центра, видно, что проводимая им экспертиза, безусловно, является медицинской, поскольку для ее проведения нужны специальные познания в области медицины. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Основы) выделяют 6 видов медицинских экспертиз. Так как «судебная медико-социальная экспертиза» как отдельный вид медицинской экспертизы там не упомянута, то, следовательно, она является подвидом одного из шести предусмотренных законом видов

медицинских экспертиз. При этом действующее законодательство не допускает осуществление медико-социальной экспертизы какими-либо негосударственными экспертными организациями либо частнопрактикующими экспертами. И статья 50 Основ, и статья 8 Федерального закона от 24.11.95 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», и статья 13 Федерального закона от 24.07.98 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» предусматривают, что медико-социальная экспертиза производится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. То обстоятельство, что законом не предусмотрено проведение медико-социальной экспертизы вне федеральных государственных учреждений, нашло свое подтверждение и в постановлении пленума Верховного суда Российской Федерации от 10.03.11 № 2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», который указал, что в случае несогласия истца с определенной ему степенью утраты профессиональной трудоспособности суд в соответствии со статьей 79 Гражданского процессуального ко -декса Российской Федерации и с учетом положений приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.11.09 № 906н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» вправе назначить медико-социальную экс-

Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 3,2012

пертизу. Как известно, этот приказ, положения которого Верховный суд РФ предписывает учитывать при решении судами общей юрисдикции вопроса о назначении медико-социальной экспертизы, регламентирует деятельность федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы и в нем ничего не говорится о возможности проведения медико-социальной экспертизы негосударственными экспертными организациями либо частнопрактикующими экспертами. Правовая позиция Конституционного суда Российской Федерации по этому вопросу изложена в Определении от 21.02.08 № 96-ОО по жалобе гражданина Д. Ю. Зязева, оспаривавшего конституционность части четвертой статьи 1 Федерального закона от 24.11.95 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», предусматривающей, что признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, а порядок и условия признания лица инвалидом устанавливаются Правительством Российской Федерации, а также части первой статьи 50 Основ, согласно которой медико-социальная экспертиза проводится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. По мнению заявителя, оспариваемые им нормы как не предусматривающие (при несогласии лица с заключением медико-социальной экспертизы) возможности производства независимой медицинской экспертизы противоречат ст. 7, 15, 19, 39 и 46 Конституции Российской Федерации. Отказывая в приеме означенного заявления к рассмотрению, Конституционный суд Российской Федерации дал следующие разъяснения: «Реализуя предоставленные ему полномочия, законодатель возложил право проведения медико-социальной экспертизы и признания лица инвалидом на федеральные учреждения медико-социальной экспертизы, что само по себе конституционные права этой категории граждан не нарушает. Решения указанных учреждений могут быть обжалованы в суде общей юрисдикции, который в ходе установления обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела, вправе использовать все предусмотренные гражданским процессуальным законодательством способы получения доказательств, в том числе назначение экспертизы». Таким образом, из изложенного выше следует однозначный вывод, что проводимая в Центре «судебная медико-социальная экспертиза» с точки зрения закона «независимой» или «альтернативной» медико-социальной экспертизой не является, так как осуществление медико-социальной экспертизы вне федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы негосударственными экспертными организациями либо частнопрактикующими экспертами законом не предусмотрено, а вынесенные по результатам такого «освидетельствования» заключения будут юридически ничтожными и не влекущими правовых последствий. Поскольку, не являясь медико-социальной, означенная экспертиза при этом представляет не только судебную, но и медицинскую экспертизу, то она должна быть определена как назначаемая в соответствии с гражданским процессуальным законодательством судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой судом поставлены вопросы, касающиеся:

1) установления инвалидности, причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;

2) разработки индивидуальных программ реабилитации инвалидов;

3) определения степени утраты профессиональной трудоспособности. Так как осуществляемая в Центре экспертиза является не медико-социальной, а судебно-медицинской, то на проводящих ее негосударственных экспертов распространяются все установленные гражданским процессуальным законодательством и законодательством о здравоохранении требования к порядку производства такого экспертного исследования. А именно с точки зрения соблюдения законодательства о здравоохранении возникает много вопросов к Центру по порядку проведения экспертизы и сделанным выводам. Так, из информации, размещенной на сайте Центра, следует, что он оказывает платные услуги по проведению «судебной медико-социальной экспертизы по материалам гражданских дел», т. е. при ее проведении должны быть исследованы направленные судом материалы гражданского дела и на основании такого исследования вынесено экспертное заключение с ответами на поставленные судом вопросы. При этом, согласно статье 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и статье 16 Федерального закона от 31.05.01 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», противоречит закону практика самостоятельного сбора экспертами по своей инициативе или по указанию органа, назначившего экспертизу, дополнительных материалов (в том числе истребование документов из медицинских учреждений, сбор анамнеза, проведение клинических и параклинических обследований и т. п.). Однако из содержания направленных в суд заключений Центра по результатам проведенной «судебной медико-социальной экспертизы» видно, что эксперт Центра С. Г. Данилова и привлеченные ею врачи-клиницисты проводят очное освидетельствование истцов, состоящее из сбора анамнеза, объективного обследования и комплекса параклинических исследований. По результатам этого обследования в заключениях «судебной медико-социальной экспертизы» появляются новые клинические диагнозы, которые не были указаны в направлении на медико-социальную экспертизу, а степень выраженности функциональных нарушений по ранее установленным диагнозам утяжеляется. Эту часть работы по дискредитации (иного слова не подберешь) обжалуемого в суде решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, заключающуюся в ревизии ранее установленного лечебно-профилактическим учреждением диагноза, выполняют привлекаемые экспертом Центра врачи-клиницисты. Затем, опираясь на эти вновь полученные данные, уже самим экспертом делаются выводы о наличии более высокой группы инвалидности или степени утраты профессиональной трудоспособности, чем были установлены решениями федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы. При этом эксперт Центра не учитывает, что согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 20.02.06 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» и постановлению Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и по их результатам при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями

СУДЕБНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

травм или дефектами либо наличие признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности и несет ответственность за полноту и достоверность указанных в направлении сведений. Поскольку во всех известных нам случаях в качестве соответчика по делам не привлекались лечебно-профилактические учреждения в связи с отсутствием в основании исков доводов об оспаривании содержания направлений на медико-социальную экспертизу, выданных учреждениями здравоохранения, а в предмете исков-требований о признании этих направлений незаконными в связи с их неполнотой, то указанные действия эксперта Центра противоречат установленным законом правилам проведения экспертного исследования. Ведь в этом случае получается, что вновь выявленная патология, которая не была указана в направлении на медико-социальную экспертизу и, следовательно, не могла быть оценена врачами-экспертами при освидетельствовании гражданина, служит основанием для признания решений федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы незаконными при том, что вина последних в этом отсутствует. Таким образом, исходя из содержания представленных экспертных заключений, следует однозначный вывод, что Центр проводит не экспертизу по материалам гражданских дел, как указано на его сайте, а судебно-медицинскую экспертизу и обследование истца. Между тем для проведения судебно-медицинской экспертизы и обследования истца необходимо иметь соответствующую лицензию, которой у Центра нет. А это является существенным нарушением закона по следующим причинам. Сама по себе судебно-экспертная деятельность в соответствии с Федеральным законом от 08.08.01 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» не подлежит лицензированию, однако проведение судебно-медицинской экспертизы и обследование потерпевших, обвиняемых и других лиц (в том числе и истцов) как составная часть судебно-экспертной деятельности вместе с тем является и одним из видов деятельности по проведению медицинских экспертиз. Эта же деятельность (проведение медицинских экспертиз) представляет собой, согласно п. 4 Постановления Правительства РФ от 22.01.07 » 30 «Положения о лицензировании медицинской деятельности», один из видов медицинской деятельности, подлежащей лицензированию. Следовательно, очевидно, что и деятельность по проведению такого рода судебно-медицинских экспертиз невозможна без получения лицензии на право осуществления медицинской деятельности. Обосновывая свое право на проведение «судебной медико-социальной экспертизы», Центр приводит на своем сайте довод о том, что деятельность по производству судебно-медицинских экспертиз не относится к медицинской деятельности, а следовательно, и не подлежит лицензированию. При этом он ссылается на положения Федерального закона от 31.05.11 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», согласно которым государственная судебно-экспертная деятельность состоит в организации и производстве судебной экспертизы, а судебная экспертиза является процессуальным действием, состоящим из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу. Ссылки Центра на приведенные положения федерального закона, однако, не могут исключать действие норм другого специ-

ального законодательного акта — Основ, согласно разделу IX которого проведение судебно-медицинской экспертизы является одним из видов производства медицинской экспертизы. Таким образом, то обстоятельство, что деятельность по организации и проведению судебно-медицинских экспертиз является процессуальным действием, регулируемым процессуальными законами, само по себе не исключает эту деятельность из числа медицинских экспертиз, подлежащих лицензированию как вид медицинской деятельности вообще. Кроме того, доводы Центра о том, что производство судебных экспертиз регулируется лишь процессуальными законами, противоречат положениям статьи 3 Федерального закона от 31.05.01 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», согласно которой правовой основой государственной судебно-экспертной деятельности наряду с процессуальными законами является и законодательство Российской Федерации о здравоохранении. Так как в соответствии с приведенными выше положениями Основ медицинские экспертизы включают в себя и судебно-медицинские экспертизы, а согласно пункту 4 «Положения о лицензировании медицинской деятельности», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.07 № 30, проведение судебно-медицинских экспертиз относится к медицинской деятельности, подлежащей лицензированию, отсутствие лицензии на право производства такой экспертизы не позволяет считать сделанные по результатам ее проведения заключения соответствующими установленным гражданским процессуальным кодексом принципам допустимости и относимости доказательств. Указанные выше выводы, которые основаны на позиции Верховного суда Российской Федерации по этому вопросу, отраженной в Определении Кассационной коллегии Верховного суда Российской Федерации от 16.09.04 № КАС04-451, частично отменившей решение Верховного суда Российской Федерации от 23.06.04 № ГКПИ2004-738, были применены юристами учреждения на практике, когда при рассмотрении гражданского дела об оспаривании решения ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области» суд первой инстанции вынес определение о назначении «судебной медико-социальной экспертизы» в Центре. Оно было обжаловано в кассационном порядке и 10.06.11 Кемеровский областной суд, удовлетворяя частную жалобу, указал, что поскольку вопросы определения степени утраты профессиональной трудоспособности решаются только очно, при личном освидетельствовании гражданина, то в этом случае учреждение, проводящее «судебную медико-социальную экспертизу» в форме судебно-медицинской экспертизы и обследования истца должно иметь лицензию на проведение назначенной судом экспертизы, доказательств наличия которой у Центра суду не представлено и что в силу статьи 50 Основ экспертиза проводится федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы. Таким образом, наши правовые оценки, изложенные в настоящей статье, нашли свое подтверждение и в судебной практике.

Поступила 17.08.11

Сведения об авторах:

Сергеев М. Н., нач. отд. кадрово-правового обеспечения ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской обл.; Степин В. М., руководитель ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской обл.

Для контактов:

Сергеев Михаил Николаевич, 650056, Кемерово, ул. Волгоградская, д. 23А. Телефон (3842)54-15-69, e-mail: kemmsebuh@ rambler.ru.

В структуре лиц, направляемых на экспериментально-психологическое обследование (ЭПО), 1–е место занимают пациенты с последствиями черепно-мозговых травм и острых нарушений мозгового кровообращения. Данные виды патологии сопровождаются функциональными нарушениями головного мозга, при этом предъявляются жалобы на ухудшение здоровья, что требует подтверждающего психодиагностического обследования .
У большинства инвалидов, страдающих эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и др., имеются психологические нарушения, которые затрагивают различные стороны и уровни функционирования психики: от эмоционально-волевой регуляции до направленности личности, ее мотивов, ценностей и установок.
Существенную роль в росте числа соматических патологий играют как внешние, так и наследственные факторы. К ним относятся резкие изменения условий жизни и работы современного человека за последние десятилетия, стрессовые ситуации дома и на работе, техногенные катастрофы и т. п. Эти факторы влияют на психическое состояние человека, которое оценивает психолог в ходе проведения ЭПО .
У больных и инвалидов психические процессы наиболее подвержены риску нарушений, что обусловлено наличием различных патологических состояний, негативно отражающихся на их жизнедеятельности. Нередко изменения психических процессов становятся определяющими в социальной и бытовой адаптации. Таким образом, необходимость проведения диагностической работы по выявлению психических расстройств является актуальной для последующей адаптации и реабилитации.

Исследование психических процессов

К нарушениям психических процессов может приводить как соматическая патология (болезни ЦНС, хронические заболевания сердца, легких, почек, ЖКТ, эндокринной системы, сопровождающиеся общей интоксикацией организма, болезни крови, сосудов, инфекционные поражения и др.), так и нервно-психические расстройства. Психические нарушения, как правило, определенным образом сочетаются между собой. В практике МСЭ важно, что наиболее типичные из таких сочетаний складываются в определенный тип изменения психических процессов. Наибольшее значение имеют астенический и органический типы подобных изменений. В специализированном бюро психоневрологического профиля психологу приходится сталкиваться также с нарушениями психических процессов по эндогенному (шизофреническому) типу .
При исследовании состояния психических процессов наиболее широко применяются клинико-психологический метод и ЭПО.
Клинико-психологический метод исследования в определенной степени позволяет в процессе непосредственного контакта с обследуемым выявить качественные нарушения результативности психической деятельности. Метод включает одновременно беседу и наблюдение (словесный контакт, анализ двигательных и мимических реакций, интроспективный метод).
ЭПО в большей степени позволяет дать количественную оценку выявленных нарушений, объективизируя тем самым данные, полученные в ходе клинического анализа, и уточняя степень выраженности астенического или психоорганического типа реагирования, если они диагностированы.
При проведении ЭПО психологу МСЭ следует начинать с простых экспресс-методик, поскольку они доступны в любых клинических и экспертных обстоятельствах и не требуют для проведения и обработки больших временных затрат. Кроме того, в практических целях не всегда требуется комплексное исследование всех психических процессов и свойств. Поэтому методики предлагаются в разных вариантах и комбинациях. Выбор зависит от конкретной экспертной задачи, поставленной экспертной комиссией перед психологом, от образовательного и культурного уровня испытуемого, возраста, социального статуса и социальной ситуации в целом (например, сельские жители с трудом включаются в тестирование). У пациентов возможен свой язык и своя система понятий (например, у бывших заключенных, членов асоциальных или молодежных группировок). Выбор методик зависит также от имеющихся у испытуемого нарушений, затрудняющих контакт (нарушения зрения, слуха, речи и пр.), от состояния испытуемого на момент обследования (выраженность астенических, реактивных, депрессивных признаков). Это особенно важно, если у освидетельствуемого ранее не выявлялось нарушений со стороны психики и он не предъявляет жалоб на снижение памяти, внимания и т. п. .
При обнаружении отклонений от нормы проводится расширенное ЭПО в соответствии с выявленными нарушениями и решаемыми задачами. Например, при экспресс-диагностике внимания можно использовать таблицы Шульте, которые предъявляются освидетельствуемому в начале и в конце исследования. В норме просчитывание таблицы занимает до 60 с, нарушения считаются легкими в пределах 60−90 с, умеренными − 90−120 с, просчитывание таблицы свыше 120 с свидетельствует о выраженном снижении произвольного внимания. Если время просчитывания таблицы превышает 1 мин, целесообразно расширить объем ЭПО, например, до пяти таблиц в начале и в конце исследования или же дополнить его другими методами диагностики (счет по Крепелину, корректурные пробы и др.). Многократное тестирование с помощью одной методики, особенно в начале и в конце обследования, нередко позволяет выявить у освидетельствуемого астенический компонент и оценить степень его выраженности.
Для экспресс-диагностики состояния памяти целесообразно использовать методику заучивания 10 слов, которая позволяет не только оценить состояние кратковременной памяти, но и уточнить процесс запоминания и отсроченное воспроизведение (долговременная/оперативная память), которые могут быть снижены независимо друг от друга. В практике МСЭ давно сложились следующие критерии выполнения этого теста: 5 и более слов – норма; 4 слова – легкое снижение, 3−2 слова – умеренное снижение, 1−0 слов − выраженное снижение памяти. Процесс запоминания отражается в кривой запоминания, а также в количестве слов после 5-го воспроизведения. В норме на 4−5-е предъявление воспроизводится 10 слов. При обнаружении нарушений со стороны мнестических функций можно дополнить обследование другими методиками, такими как Шкала памяти Векслера, воспроизведение рассказа, опосредованное запоминание и др. .
Несмотря на многообразие методов исследования мышления, в практике МСЭ наибольшее значение имеют показатель «уровень абстрагирования» и характеристика ассоциативно-логических связей и интенции мышления. Поэтому экспресс-диагностика мышления может осуществляться с помощью методики на понимание переносного смысла пословиц и поговорок, а также ряда задач на сравнение и обобщение понятий (предметов). При обнаружении снижения или колебаний уровня абстрагирования следует расширить объем обследования за счет методик на исключение предметов и понятий, классификацию, образование аналогий, подбор фраз к пословицам, выделение существенных признаков предметов и явлений.
В экспертной практике диагностика эмоционально-волевых процессов осуществляется в основном клинико-психологическим методом. Частично данные об изменениях эмоционально-волевой сферы можно получить, применив методики исследования личности.

Анализ личности

Особое значение в современной МСЭ и реабилитологии имеет психологический анализ личности освидетельствуемого для уточнения регистра реагирования на ситуацию «болезнь» (психологический − патопсихологический).
Выделение личностных структур: темперамента, характера, интеллекта, мотивационной сферы и способностей – традиционно принято в отечественной психологии и является наиболее удобным и оправдавшим себя на практике, учитывая цели и задачи МСЭ и реабилитации. Свойства личности, вытекающие из анализа этих структур, позволяют составить наиболее полный индивидуальный психологический портрет освидетельствуемого на всех трех уровнях реагирования личности: в норме, на уровне патопсихологических расстройств и на психопатологическом уровне нарушений. Психологический портрет позволяет в ходе МСЭ уточнить диагноз, установить психологические причины ограничения жизнедеятельности, способствует оценке реабилитационного потенциала и играет особую роль в психокоррекционных мероприятиях.

Методы исследования личности, применяемые в МСЭ, можно разделить на 3 группы.
1. При клинико-психологическом исследовании анализируется деятельность больного в ситуациях «болезнь», «инвалидность» в рамках непосредственного контакта и наблюдения. Этот метод играет особую роль, поскольку в условиях однократного и относительно непродолжительного контакта с освидетельствуемым определяется дальнейший объем необходимых мероприятий.
2. Психобиографический метод исследования личности позволяет проанализировать особенности личности через деятельность человека в стандартных жизненных ситуациях (работа, семья, образование, хобби, болезнь, инвалидность). Этот метод является, по существу, основным. Он опирается на единство личности и биографии, принцип постепенного накопления данных о личности и их учета по всем ситуациям.
3. Основа экспериментально-психологического исследования − изучение личности через деятельность в условиях эксперимента (различные техники, тесты). Этот метод является профессиональным инструментом психолога, но рассматривается как дополнительный при психологической диагностике в целом. Используются методики УНП, СМОЛ, ТАТ, для исследования интеллекта − методики Векслера, Равена и др. .
В своем заключении психолог должен максимально точно и убедительно, с количественными показателями, с подтверждающими примерами описать результаты обследования, сделать выводы о типе изменения психических процессов (выявляются/не выявляются, астенический/органический/эндогенный тип), указать степень выраженности, интеллектуальный потенциал (если исследовался) и уровень личностного реагирования на болезнь.

Роль психолога в формировании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

После вынесения экспертного решения важнейшими задачами бюро МСЭ являются формирование и контроль реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА). Психологическая составляющая ИПРА включает оценку реабилитационного потенциала и планирование комплекса психокоррекционных мероприятий .
Психологический аспект реабилитации или абилитации реализуется через конкретную психокоррекционную работу. Ее цель − создать максимум предпосылок для достижения реабилитационных целей. Важно сформировать у пациента адекватное отношение к заболеванию и рациональный тип реакции на него, снять и уменьшить невротические и неврозоподобные расстройства, эмоциональные нарушения, создать позитивные, адекватные установки на профессиональную деятельность. Психокоррекции при реализации ИПРА должно предшествовать врачебное обследование и организация совместно с психологом коллегиальной психокоррекционной работы – налаживания оптимального контакта, коррекции мотивационной сферы.
В случае выявления у освидетельствуемого лица функциональных нарушений той или иной степени выраженности определяются реабилитационные возможности с учетом имеющихся ограничений жизнедеятельности. Решается вопрос о необходимости разработки ИПРА с целью коррекции выявленной психологической, соматической, социальной недостаточности.
ИПРА инвалида должна быть комплексной и индивидуально ориентированной. От качества разработанной специалистами бюро МСЭ ИПРА зависит полнота получения инвалидом реабилитационной помощи .
Особое внимание при разработке и реализации ИПРА инвалида уделяется профессиональной ориентации, профессиональному обучению и трудоустройству − в оптимально короткие сроки, с учетом потребностей рынка труда, личных интересов, способностей и возможностей. Для этого необходимо обеспечить профессиональное консультирование, информирование и психологическую поддержку. Следует выявить склонности инвалидов, порекомендовать круг профессий, ознакомить с учебными заведениями, осуществляющими обучение и переобучение, и дать возможность самоопределиться. Профессиональная реабилитация инвалидов – это комплекс мер, направленных на восстановление трудоспособности в соответствующих состоянию здоровья условиях . Реабилитация может проводиться на прежнем или на новом рабочем месте по имеющейся специальности, а также в форме профессионального обучения или переобучения по новой специальности. Профориентация традиционно включает анализ трех составляющих: «хочу», «могу», «надо». Для этого на практике психологом используются тест Голланда, дифферинцированный диагностический опросник, опросник профессиональной направленности, тест профессиональных склонностей, карта интересов. На основании полученных результатов можно судить о склонности к тому или иному характеру работы (рационалистический, артистический и пр.), определить желательную и доступную профессию с учетом ее существенных характеристик (физическая тяжесть, уровень нервно-психического напряжения и пр.).

Собственный опыт применения метода

В марте 2016 г. на базе ФКУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» Минтруда России нами было произведено изучение психических процессов у граждан, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), с применением метода психологического тестирования.
К исследованию побудило предположение, что в экспертной практике существенное значение имеют изменения психического состояния у больных и инвалидов с различной патологией, что проявляется патопсихологическим синдромом с расстройствами памяти, внимания, мышления и эмоционально-волевой сферы.
В исследовании приняли участие 30 человек, пришедших на медико-социальную экспертизу (МСЭ), в возрасте от 42 до 55 лет. По гендерному признаку они распределились в равном соотношении: 15 мужчин и 15 женщин. У больных диагностировались изменения психических процессов без грубых нарушений речи и сознания, с сохранной критичностью и способностью к установлению контактов. Набор испытуемых проводился по признаку последствий ОНМК в анамнезе, затрудненного речевого контакта (афазии, глухота), двигательных нарушений (парезы, параличи) .
Для выявления нарушения психических процессов выбраны следующие методики :
− таблицы Шульте;
− проба на запоминание 10 слов;
− установление сходства и различия между понятиями;
− исключение предметов, исключение понятий;
− понимание переносного смысла метафор, пословиц и поговорок;
− цветовой тест Люшера;
− опросник СМОЛ.
По результатам эмпирического исследования нарушений психических процессов у освидетельствуемых, перенесших церебральный инсульт, были выявлены легкие изменения психических процессов у 7% обследуемых, умеренные – у 18%, выраженные и значительно выраженные – у 3%, отсутствие изменений – у 2%. У пациентов, перенесших ишемический инсульт, при проведении психологической диагностики выявлены следующие нарушения: снижение механического запоминания, интеллекта, концентрации и переключения произвольного внимания, беспокойство, ранимость, раздражительная несдержанность, пессимистичность в оценке своих перспектив, пассивная личностная позиция, самокритичное отношение к себе, неуверенность в своих возможностях, высокий уровень притязаний к себе и к другим, чувствительность к внешним воздействиям, зависимость и протестные реакции, фиксация на своих ощущениях и склонность к ипохондрическим реакциям.

Вывод

Таким образом, определение психологического статуса у больных и инвалидов с применением метода психологического тестирования при осуществлении МСЭ, особенно у больных неврологического профиля, необходимо для выявления степени выраженности функциональных нарушений, ограничения жизнедеятельности и нуждаемости в мерах комплексной реабилитации или абилитации.

05.02.2020

4 февраля представитель Уполномоченного по правам человека в Санкт-Петерге Екатерина Шабанова приняла участие в работе экспертного совета Главного бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу, проводившего контрольное освидетельствование состояния здоровья жительницы блокадного Ленинграда Ольги Будариной, права которой, по данным СМИ, были нарушены в районном бюро МСЭ.

В одной из публикаций, в частности, сообщалось: «Пожилой женщине, недавно перенесшей тяжелую онкологическую операцию и обратившейся для переосвидетельствования с целью получения второй группы инвалидности вместо третьей, посоветовали для начала… трудоустроиться»; «вместо оформления инвалидности <…> отправили в службу занятости».

Уполномоченный по правам человека в Санкт-Петербурге Александр Шишлов инициировал проверку этой информации и направил на заседание экспертного совета Главного бюро МСЭ своего представителя – начальника сектора защиты медико-социальных прав Екатерину Шабанову. В Главном бюро омбудсмену сообщили, что также были обеспокоены материалами СМИ, и для максимально объективного рассмотрения состояния здоровья Ольги Будариной пригласили на заседание экспертного совета представителей Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, отдела здравоохранения администрации Выборгского района и онкологического центра, в котором наблюдалась пенсионерка.

На состоявшемся 4 февраля контрольном переосвидетельствовании было принято решение об установлении Ольге Будариной II группы инвалидности, ей принесены извинения за формальный подход к оценке состояния ее здоровья в районном МСЭ.

Эксперты признали, что районное бюро МСЭ при вынесении решения об отказе в «усилении» группы инвалидности руководствовалось представленными в медицинской документации сведениями об эффективно проведенном лечении онкологического заболевания и стойкой ремиссии, без учета возможных сопутствующих заболеваний 80-летней женщины.

Заместитель руководителя Главного бюро Елена Кароль подчеркнула: «Мы не снимаем с себя ответственности за решение районного бюро и сделали определенные оргвыводы. То, что у Ольги Михайловны стойкая ремиссия по онкологическому заболеванию, не означает, что состояние ее здоровья не ухудшилось в силу возрастных изменений. При отсутствии подтверждающей сопутствующие заболевания медицинской документации из поликлиники по месту жительства у районного бюро МСЭ была возможность направить пенсионерку на дополнительно обследование, а этого сделано не было».

Представители органов здравоохранения со своей стороны также признали формальное отношение к подготовке медицинской документации, направленной поликлиникой в районное бюро МСЭ.

Екатерина Шабанова уточнила у пенсионерки, правда ли, что в районном МСЭ ее «отправили в службу занятости». Это оказалось не так. Ольга Михайловна сказала, что уже дома увидела в выданной МСЭ программе реабилитации пункт о профессиональных рекомендациях (в столбце «исполнитель» был указан Комитет по труду и занятости населения) и сделала вывод о том, что ей вместо «усиления» группы инвалидности предложили трудоустроиться.

Елена Кароль пояснила, что программа реабилитации разрабатывается по унифицированной единой форме (к каждому мероприятию указывается ответственный исполнитель) и носит исключительно рекомендательный характер. «Раньше мы нередко сталкивались со случаями, когда пожилые люди, являющиеся инвалидами III (рабочей) группы, негативно реагировали на отсутствие рекомендаций по профессиональной реабилитации, считая, что это нарушение их права на труд. В службу занятости бюро МСЭ никого не отправляет», – отметила заместитель руководителя Главного бюро МСЭ.

***

Граждане, не согласные с решениями об установлении инвалидности районных бюро МСЭ, могут обжаловать их в Главном бюро МСЭ по Санкт-Петербургу, а при несогласии с его решением – в Федеральном бюро МСЭ Минтруда России.