ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в
Российской Федерации
форма
Заявление о выдаче вида на жительство*(1) Регистрационный номер __________________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) /————————————————-\ /————\ |Вид на жительство серия _____ N ______________ | | | |выдан «___»______________________ 20__ г. | | Место | |Начальник _______________________________________| | для | | (наименование подразделения по вопросам| |фотографии | | миграции территориального органа МВД| | | | России на региональном уровне или | | | | районном уровне) | |(35 х 45 мм)| |________________________ ______________ |М.П.*(2)| | |(подпись) (фамилия, инициалы) | | | |»___»_________ 20__ г. | | | \————————————————-/ \————/ Прошу выдать мне вид на жительство. Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _____________ (фамилия и имя указываются _________________________________________________________________________ буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность, _________________________________________________________________________ в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние _________________________________________________________________________ фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)*(3) _________________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________ _________________________________________________________________________ 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) ________________________________________ (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) _________________________________________________________________________ 4. Пол __________________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан) _________________________________________________________________________ 6. Национальность _______________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Вероисповедание ______________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Семейное положение ___________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова) _________________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) 9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке _________________________________________________________________ (являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи*(4); признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы; сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР; являетесь гражданином Республики Беларусь) 10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
Отношение к заявителю |
Фамилия, имя, отчество |
Год и место рождения |
Гражданство (подданство) |
Страна проживания и адрес |
Место работы, учебы |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)*(5):
|
Дата (месяц и год) |
Должность с указанием организации |
Адрес места работы*(6) (страна, город, область, населенный пункт) |
|
|
приема |
увольнения |
||
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
|
Вид дохода |
Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
|
1. Доход по основному месту работы |
|
|
2. Доход от иной деятельности |
|
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) |
|
|
6. Иные виды дохода |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ____________ _________________________________________________________________________ 14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 15. Адрес места жительства (пребывания), телефон ________________________ _________________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. «___»_________ 20__ г. __________________________________ (дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется в проставляется заявителем в присутствии присутствии уполномоченного уполномоченного должностного лица) должностного лица) Заявление принято к рассмотрению «___»___________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _____________________________________________ ____________ _____________ (должность уполномоченного должностного лица, (подпись) (фамилия, принявшего документы) инициалы)
______________________________
*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. *(2) Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или на районном уровне, принявшего заявление. *(3) В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением. *(4) Далее — «участник Государственной программы». *(5) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. *(6) Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).