Справочник Бухгалтера

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Права застрахованных граждан

В соответствии со ст.16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании (ОМС) в Росиийской Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г. застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
2. выбор страховой медицинской организации (СМО) путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ОМС);
3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ;
5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1. Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2. Уведомить страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
3. Осуществить выбор страховой компании по новому месту жительства, в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой компании, в которой ранее был застрахован гражданин;
4. В случае утраты полиса ОМС обратиться в страховую компанию, в которой Вы были застрахованы, с заявлением о выдаче дубликата полиса ОМС.

В целях повышения уровня информированности граждан о своих правах в системе обязательного медицинского страхования в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в июле 2007 года была организована «единая диспетчерская служба» («горячая линия»), которая с каждым годом уверенными шагами набирает опыт и оперативно решает проблемные вопросы по обращениям застрахованных граждан. В данное время «Единая диспетчерская линия» преобразовалась в «Контакт-центр».

Грамотные консультации специалистов Контакт-центра по защите прав застрахованных помогают гражданам, обратившимся на «горячую линию», решить возникшие вопросы оперативно, не выходя из лечебного учреждения.

В рабочее время на вопросы граждан отвечают наши специалисты, в нерабочее время (ночью, в выходные дни) работает в режиме электронного секретаря, с функцией записи звонка. Сообщения, оставленные на телефон «горячей линии» прослушиваются на следующий рабочий день, после чего специалисты Контакт-центра связываются с обратившимися гражданами и предоставляют им необходимую информацию.

С 1 июля 2016 года в центральном офисе ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» (г. Магнитогорск) создан Контакт-центр, который оперативно решает все проблемные вопросы. В состав отдела в г. Магнитогорске входят: главный специалист Контакт-центра и 2 ведущих специалиста Контакт-центра.

С 1 июля 2016 года в филиале компании в г. Челябинске также создан отдел по защите прав застрахованных, в состав которого входят: начальник отдела и 1 страховой представитель Контакт-центра.

С октября 2008 года в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» работают представители (консультанты) в МО.

Основными функциями Контакт-центра и отдела МЭ и ЗПЗ являются:

• организация защиты прав застрахованных в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании граждан в РФ, основами законодательства РФ об охране здоровья граждан;
• проведение внеплановой (по жалобам и заявлениям застрахованных граждан) вневедомственной экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий, включенных в территориальную программу государственных гарантий;
• применение соответствующих санкций к медицинским учреждениям в случае выявления нарушений объемов и качества медицинской помощи при проведении экспертной оценки;
• представление интересов застрахованных, компании в суде, а также в иных государственных и общественных организациях при рассмотрении вопросов по защите прав застрахованных;
• информирование застрахованных об их правах в системе ОМС, положениях Территориальной программы ОМС;
• проведение анкетирования застрахованных по вопросам удовлетворенности качеством предоставляемой МО медицинской помощи;
• осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование является одним из приоритетных направлений развития российского рынка страховых услуг. Добровольное медицинское страхование — один из видов личного страхования. ДМС регулируется специальным федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот же закон регулирует и обязательное медицинское страхование (ОМС). В соответствии с законом ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. Забота о своем здоровье и здоровье близких – это задача, подход к решению которой каждый выбирает сам. С появлением на российском рынке страховых услуг программ добровольного медицинского страхования это становится гораздо проще.

Сегодня добровольное медицинское страхование является основной специализаций десятков компаний. Они предлагают сотни программ, разработанных для различных групп людей. Мед страхование для детей может предусматривать как стандартные услуги – те же, что и для взрослых, – так и дополнительные, которые помогают успешному развитию и росту. Ведь наблюдение и лечение детей – это огромная ответственность.

Список страховых компаний, работающих по договору с ГУЗ «КБ № 5»

1) ООО «ВТБ Страхование»

2 ОСАО «Ингосстрах»

3) ООО «ЕВРОП АССИСТАНС СНГ»

4) ООО «Альянс»

5) ОАО «АЛЬФА Страхование»

6) ООО «ИСК ЕВРО ПОЛИС»

7) СОАО «ВСК»

8) ЗАО «МАКС»

9) ЗАО «Страховая компания МЕТЛАЙФ»

10) ОАО «Страховая группа МСК»

11) ООО «Страховая компания ОРАНТА»

12) ОСА «РЕСО-ГАРАНТИЯ»

13) ОАО СК «ПРОГРЕСС-ГАРАНТ»

14) ООО «Группа РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ»

15) ООО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ»

16) ОАО «Русская Страховая Транспортная Компания»

17) ООО «Согласие»

18) ОАО «СОГАЗ»

19) ЗАО «Солидарность для жизни»

20) ОАО САК «ЭНЕРГОГАРАНТ»

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование

ст. 10 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Право застрахованного лица на выбор (замену) страховой медицинской организации

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Право застрахованного лица на выбор врача и выбор медицинской организации

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Право застрахованного лица на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Право застрахованного лица на защиту персональных данных

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

ст. 44 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Право застрахованного лица на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Право застрахованного лица на защиту своих прав и законных интересов

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

1. Права граждан на медико-социальную помощь и информацию о факторах, влияющих на здоровье (ст.19, ст. 20 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»):

• право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения;

• право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье;
  • право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ;

2. Права граждан в системе обязательного медицинского страхования (ст.16, гл.4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ):

• бесплатное получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
• выбор страховой медицинской организации;
• замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае: à изменения места жительства и отсутствия по новому места жительства страховой компании, в которой застрахован гражданин
• выбор медицинской организации из участвующих в реализации терр. программы ОМС, один раз в течение календарного года не позднее 1 сентября (П. 4);
• выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законами РФ;
• получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• защита персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
• возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
• возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
• защита прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

3. Права пациента (ст. 30 – 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»):

• уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
• получение информации о своих правах и обязанностях;
• получение доступной информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
• сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при обследовании и лечении;
• согласие или отказ от медицинского вмешательства;
• непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов;
• допуск адвоката или иного законного представителя для защиты своих прав;
• допуск священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

4. Обязанности застрахованного гражданина в системе ОМС
В соответствии со ст. 16 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. каждый застрахованный в системе ОМС гражданин обязан:

• предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.