Показания для перевода в реанимацию

оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии

УДК 616 — 006.5

К.А. Василенко1, С.А. Румянцев2, Ф.Г. Шаршов1, Е.А. Спиридонова3’4

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ В РЕАНИМАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ДЕТЕЙ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

1ГУЗ «Областная детская больница» г. Ростов-на-Дону Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии

и иммунологии МЗ и СР РФ г. Москва, 3Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии 4Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии УНЦ Управления Делами Президента РФ г. Москва

Цель исследования: анализ поводов для перевода пациентов с гемобластозами в Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Материалы и методы: Для оценки структуры перевода детей с гемобластозами в реанимационное отделение проанализировано 152 медицинских карты стационарного больного (форма №2 003/у), находившихся на лечении в ОРИТ с 1992 по 2010 г. Ретроспективно были оценены возраст, пол, диагноз, стадия заболевания, длительность нахождения в ОРИТ.

Результаты: Ведущей причиной перевода в ОРИТ являлись тяжелые инфекции — 61%, прогрессирование острой дыхательной недостаточности — 36,3%; гипотензия имела место в 24,5% случаев.

Заключение: Тяжелые инфекции играют ведущую роль в структуре причин перевода. Сепсис — основная причина развития органной дисфункции, которая является прогностическим фактором неблагоприятного исхода.

Ключевые слова: гемобластозы, причины перевода, летальность, ОРИТ.

K.A. Vasilenko1, S.A. Rumjantsev2, F.G. Sharshov1, E.A. Spiridonova3’4

INDICATIONS FOR ADMISSION HAEMATOLOGY/ONCOLOGY PATIENTS TO PAEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

Purpose: To analyze the common causes of admission patients with hemoblastosis to PICU.

Results: The major cause of admission were severe infections — 61%, respiratory failure — 36,3%, hypotension — 24,5%.

Keywords: Children, Hemoblastosis, Mortality, Indications for Admission, PICU.

Журнал фундаментальной медицины и биологии

оригинальные статьи

Введение

Онкологические заболевания остаются одной из ведущих причин смерти детей, однако прогнозы течения заболевания значительно улучшились: в частности, в конце 70-х прошлого столетия годов смертность детей с гемобластозами достигала 80%, в настоящее время указанный показатель составляет не более 20%. Эти результаты явились следствием оптимизации химиотерапевтических протоколов, а также совершенствования методологии сопроводительной терапии . Вместе с тем, токсичность используемых в лечебных протоколах препаратов, к сожалению, способствует иммуносупрессии и, как следствие, развитию резистентных к терапии инфекций.

В проведенных ранее исследованиях показано, что более 40% детей с гемобластозами имеют показания к переводу в Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); установлено, что указанная группа больных составляет 3% от общего числа госпитализаций в реанимационные отделения педиатрических стационаров . Основной причиной неблагоприятных исходов является тяжелый сепсис/септический шок и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Ряд вопросов о конкретизации показаний к переводу больных в ОРИТ остается не решенным до настоящего времени. Столь же значимым является и совершенствование методологии прогнозирования течения и исхода критических состояний у больных с гемобластозами .

Цель исследования: провести анализ показаний к переводу больных с гемобластозами в реанимационные отделения.

Материалы и методы

Настоящее исследование выполнено по результатам анализа медицинской документации отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО ОДБ за период с 1992 по 2010 г. в группе больных с острыми лейкозами и лимфомами в возрасте от 1 месяца до 18 лет.

В результате анализа журналов движения больных ГБУ РО ОДБ выявлено, что за указанный период времени в онкогематологическом отделении находилось на лечении 828 человек с гемобластозами (острые лейкозы — 68%, лимфомы — 32%) с общей летальностью — 20,7% (острые лейкозы — 13,4%, лимфомы — 7,3%).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

У 291 пациента наблюдалось развитие жизнеугро-жающего состояния с нарушением витальных функций. Средний возраст — 7,7+4,5. Летальность в данной группе составила 55% (24% от всей летальности отделения реанимации и интенсивной терапии).

Выполнен детальный анализ 152 медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у), находившихся на лечении в ОРИТ с 1992 по 2010 г.

Ретроспективно были оценены возраст, пол, диагноз, стадия заболевания, длительность нахождения в ОРИТ. Лица мужского пола составили — 67,8%; женского — 32,2%. Преобладали острые лейкозы — 80%; лимфомы — 20%. стадии заболевания распределились следующим образом: разгар заболевания — 58,1%, ремиссия — 22,4%, рецидив — 19,5%.

Большинство пациентов — дети школьного возраста (7-18лет) — 53,4%; 1-3 г — 25,4%; 4-6 лет — 21,2%.

Сепсис, органная дисфункция определялась согласно классификации международной согласительной комиссии по педиатрическому сепсису (International pediatric sepsis consensus conference IPSCC, 2005) . Оценка острой печеночной недостаточности проводилась по критериям Acute Liver Failure Study Group, 2007 ; острой почечной недостаточности — по критериям Acute Kidney Injury Network, 2007 ; синдром кишечной недостаточности — согласно классификации «Российской ассоциации парэнтерального и энтерального питания, 2002 ; ОРДС — согласно критериям The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS, 2012 .

Результаты

Сепсис явился причиной для перевода в реанимационное отделение в 61% случаев (градация тяжести течения патологического процесса осуществлялась согласно международной классификации педиатрического сепсиса: сепсис имел место в 14,5% случаев, тяжелый сепсис — в 36,9%, септический шок — в 9,6%).

Вазопрессорная и инотропная поддержка потребовалась в 70,5% случаев, причем в 24,5% потребовалось 2 и более симпатомиметика. Среди лиц, получавших инотропную поддержку, умерло 28;4%.

Основные очаги инфекции: респираторный тракт 38%, желудочно-кишечный тракт — 28%, инфекции мягких тканей — 2%.

Основные источники кровотечения: желудочно-кишечное — 12%, кровоизлияние в головной мозг -10%, легочное — 4%, носовое — 2%.

Наибольшее число пациентов умерло в стадии разгара заболевания — 52%; в ремиссии — 18%, в рецидиве заболевания — 30%. В ремиссии все больные умерли от сепсиса.

Обсуждение

В настоящее время наиболее частой причиной перевода больных с гемобластозами в педиатрические ОРИТ служат тяжелые инфекции. По данным ряда авторов, показания к госпитализации в реанимационные отделения имеют место от 18 до 54% больных. Рефрактерный септический шок встречается от 19 до

№ 4 2012

оригинальные статьи

Журнал фундаментальной медицины и биологии

43% в структуре сепсиса . Изложенные данные не противоречат результатам проведенного нами исследования (61% — тяжелые инфекции как причина перевода).

Предикторами летальности по исследованиям многих авторов являются необходимость в протезировании дыхательной функции, потребность в вазопрессорной и инотропной поддержке, наличие органной дисфункции и высокая оценка по шкалам оценки тяжести заболевания . Однако ряд исследований последних лет показываюет, что классические прогностические факторы нерелевантны. Ряд авторов показывают снижение смертности в группе пациентов, находящихся на ИВЛ с 80 до 30%, также улучшение выживаемости отмечается в подгруппе больных, получающих инотроп-ную поддержку . Хотя в нашем исследовании летальность в группе, получавшей респираторную поддержку, была довольно высока — 72,8%, однако, в группе с инотропной поддержкой составила 28,4%.

Для оценки степени тяжести течения критической ситуации и риска неблагоприятного исхода в педиатрии в настоящее время используется шкала PRISM (Pediatric Risk of Mortality). Указанная шкала эффективна в оценке риска смерти и степени тяжести течения патологического процесса в общей популяции пациентов. Однако в специфической группе больных с гемобластозами существует риск гиподиагностики. Таким образом, целесообразна разработка специальной оценочной шкалы для

ранней идентификации факторов высокого риска у больных с гемобластозами .

Большинство авторов делают заключение о том, что основным предиктором смертности у онкогемато-логических больных является органная дисфункция, а основной причиной органной дисфункции — сепсис . По данным нашего исследования вовлеченность в органную дисфункцию составила 71,2%; в летальной группе — 90%; множественная органная дисфункция встречалась у 54,9% пациентов, что значительно ухудшало прогноз заболевания. Таким образом, установлено, что наличие органной дисфункции (в зависимости от числа вовлеченных систем органов) увеличивает риск смертности. Так у пациентов с дисфункцией одного органа летальность составила 8%, двух — 36%, трех — 44%, четырех — 76% .

Ряд авторов предлагают политику раннего перевода в ОРИТ пациентов с тяжелыми инфекциями до развития органной дисфункции с целью ее профилактики. Ранний перевод больных с гемобластозами с тяжелым сепсисом может улучшить прогноз заболевания .

Выводы

Тяжелые инфекции играют ведущую роль в структуре поводов для перевода больных с гемо-бластозами в реанимационное отделение. Сепсис — основная причина развития органной дисфункции, которая является прогностическим фактором неблагоприятного исхода.

ЛИТЕРАТУРА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Owens C., Mannion D., O’Marcaigh A., Waldron M. et al. In-

Уважаемые пациенты!

В настоящее время в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 госпитализация для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме осуществляется при наличии отрицательного результата лабораторного обследования методом ПЦР на носительство вируса SARS-CoV-2 (не ранее 7 дней до поступления).

(Приказ Минздрава России от 29.05.2020 № 513н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»)

Часы дозвона по вопросам госпитализации: 16.00-18.00.

Обращаем Ваше внимание на то, что существуют пять различных перечней обследования для пациентов, госпитализируемых для проведения разных хирургических методик лечения.

Скачать необходимый перечень в word-формате:

1. перечень обследований при госпитализации на операции имплантации электрокардиостимулятора, радиочастотной абляции наджелудочковой или АВ-узловой тахикардии, дополнительного пути проведения (WPW-синдрома), трепетания предсердий

2. перечень обследований при госпитализации на операцию РЧА фибрилляции предсердий (левого предсердия или устьев легочных вен)

3. перечень обследований при госпитализации на сосудистые операции

4. перечень обследований при госпитализации на операции АКШ, протезирование клапанов

5. перечень обследований при госпитализации на операции стентирования сосудов

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ:

максимально допустимые сроки давности

исследования

за 1 год до даты госпитализации:

ФОГК

Кал на яйца глистов

ЭКГ (пленки) – архив

за 6 месяцев до даты госпитализации

Маркеры гепатитов, ВИЧ (ИФА), Анализ крови на RW (ИФА)

ХМ ЭКГ (пациентам с нарушениями ритма сердца)

Гормоны ЩЖ (ТТГ)

УЗИ сердца

УЗДГ сосудов шеи, сосудов ног (пациентам старше 40 лет)

УЗИ органов брюшной полости и почек

консультация стоматолога, заключение о санации полости рта

консультация уролога (для мужчин), гинеколога (для женщин)

консультация ЛОР-врача

за 1 месяц до даты госпитализации

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)

Внимание!

При выявлении язвенных и эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта необходимо пройти курс противоязвенного лечения и выполнить обследование повторно. Госпитализация возможна только при отсутствии эрозивных, язвенных и геморрагических поражениях.

за 15 дней до даты госпитализации

Клинический анализ крови развернутый

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (о. белок, креатинин, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, электролиты)

Анализ крови на сахар

Свертывающая система крови (ПТИ, МНО)

(по показаниям)

ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ВАМ НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ НА РУКАХ результаты обязательных обследований и консультаций специалистов перед операцией с актуальными сроками годности (см. таблицу)

Обследование

Примечание

обследования, СРОК ГОДНОСТИ которых 1 год

флюорография

снимки обязательно иметь при госпитализации

обследования, СРОК ГОДНОСТИ которых 6 месяцев

консультация стоматолога

заключение о санации полости рта

консультация уролога (для мужчин), гинеколога (для женщин)

консультация ЛОР-врача

консультация невролога

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ почек

УЗДГ экстракраниальных сосудов

УЗДГ артерий подвздошно-бедренного сегмента

эхокардиография (УЗИ сердца)

чрезпищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО-КГ)

пациентам с фибрилляцией предсердий для исключения тромбозов полостей сердца (отсутствие исследования не является противопоказанием к госпитализации)

маркеры вирусных гепатитов В и С (методом ИФА)

анализ крови на ВИЧ

анализ крови на RW (ИФА)

гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4)

при нарушениях — консультация и заключение эндокринолога

диск с данными коронарографии

если ранее проводился данных вид обследования — диск выдается пациенту на руки

МРТ головного мозга

больным после острых мозговых нарушений (инсультов) и черепно-мозговых травм

ФВД (спирография)

только для больных с хроническими обструктивными заболеванием легких

обследования, СРОК ГОДНОСТИ которых 1 месяц

эзофагогастродуоденоскопия в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

При выявлении язвенных и эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта необходимо пройти курс противоязвенного лечения и выполнить обследование повторно.
Госпитализация возможна только при отсутствии эрозивных, язвенных и геморрагических поражений.

обследования, СРОК ГОДНОСТИ которых 15 дней

общий анализ крови, включая тромбоциты

свертывающая система крови (ПТИ, ВСК, ДК, МНО, фибриноген)

биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, электролиты)

сахар крови

общий анализ мочи

ЭКГ (пленки и заключение)

консультация терапевта с заключением о сопутствующих хронических заболеваниях

должен быть указан экспертный анамнез (начало временной нетрудоспособности, количество дней временной нетрудоспособности, дата освидетельствования МСЭ)

Для пациентов с сахарным диабетом

гликилированный гемоглобин HbA 1c

При наличии туберкулеза в анамнезе

консультация врача-фтизиатра

При наличии онкологической патологии

заключение врача-онколога

Перед госпитализацией следует санировать все хронические очаги инфекции, пройти курс лечения всех хронических заболеваний, сопровождающихся функциональными расстройствами. При наличии сопутсвующих заболеваний — заключение профильных специалистов об отсутствии противопоказаний к проведению ВМП.

Правила приема лекарственных средств.

Пациентам, С РАНЕЕ ПРОВЕДЕННЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ СОСУДОВ, вне зависимости от метода планируемой операции, СЛЕДУЕТ СОБЛЮДАТЬ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛОПИДОГРЕЛЯ (прием не прекращать).

1. Пациентам, которым предстоит операции — АКШ (аортокоронарное шунтирование), корреция клапанов сердца — за 3 дня до госпитализации следует прекратить прием:

— аспирин содержащих препаратов (например, Аспирин, Кардиомагнил, Тромбо АСС, Аспирин Кардио, КардиАСК),

— дезагрегантов (плавикс, тиклид, зилт, эгитромб, клопидогрел),

— антикоагулянты (варфарин).

2. Пациентам, которым предстоит операция нарушений ритма сердца — РЧА (кроме РЧА фибрилляции предсердий) следует прекратить прием антиаритмических лекарственных средств до госпитализации:

— за 3 недели кордарон,

— за 5 дней другие антиаритмические препараты.

3. Пациентам, которым предстоит другой метод оперативного лечения (стентирование сосудов, коронарография, операции при нарушениях ритма сердца, операции на сосудах шеи) следует не прерывать прием назначенной лекарственной терапии.

Информация для женщин:

  • плановая госпитализация на инвазивное рентгенхирургическое обследование и оперативное лечение во время менструации не проводится. Следует согласовывать сроки госпитализации с поправкой на эти обстоятельства. Маникюр должен быть короткий, ногти лаком не покрывать.

Рекомендации курильщикам:

  • табакокурение является одним из факторов риска развития осложнений со стороны легких во время и после операции. Реальная и значительная польза от прекращения курения наблюдается, если Вы бросили курить не менее чем за 6-8 недель до операции. В противном случае, Вам рекомендуется в подготовительном предоперационном периоде начать прием отвара грудного сбора и продолжать принимать его вплоть до вечера накануне операции. Уменьшение вероятности развития осложнений отмечено, если пациент прекратил курение за 24 часа до операции. Всем курильщикам, вне зависимости от частоты курения, содержания никотина и крепости табака, настоятельно рекомендуется прекратить курение за 24 часа до операции.

Информация работающим:

  • при выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе (бумажный листок нетрудоспособности) или (с письменного согласия пациента) формируется в виде электронного документа (электронный листок нетрудоспособности);
  • если есть листок нетрудоспособности, иметь его оригинал или ксерокопию, заверенную лечащим врачом поликлиники; справку о начале нетрудоспособности, количестве непрерывных дней нетрудоспособности, заверенную лечащим врачом;
  • справку с места работы с указанием сокращенного названия организации с пометкой — для оформления листка нетрудоспособности.

При госпитализации Вам необходимо иметь следующие документы:

1. Паспорт

2. Страховой полис ОМС

3. Свидетельство обязательного пенсионного страхования

4. Справка об инвалидности

5. Талон-направление на ВМП (при его наличии) — направление регионального органа управления здравоохранением на операцию за счет бюджетного финансирования (квота)

6. Результаты вышеперечисленных обследований и заключений специалистов

7. Копии или оригиналы медицинских документов, которые были направлены на заочную консультацию в ФЦССХ (при наличии)

При поступлении на госпитализацию пациент должен иметь при себе:

1. чистое сменное нижнее белье (должно меняться ежедневно),

2. обувь для пребывания (моющаяся),

3. предметы личной гигиены новые (мыло, мочалку, зубную щетку, пасту, расческу);

4. дополнительно иметь при себе 5 одноразовых бритвенных станков;

Пациентам на операции АКШ, протезирования клапанов дополнительно иметь при себе:

1. бандаж (по размеру грудной клетки);

2. эластичные бинты 2 штуки по 3 метра или профилактические чулки (по размеру);

3. шарик детский (надувной) для водных игр.

Пациентам, которым предстоит операция на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей дополнительно при себе иметь БАНДАЖ НА ЖИВОТ.

При несоблюдении всех вышеперечисленных требований (предоставление результатов обследований и заключений специалистов, наличие документов) в госпитализации в указанный срок будет отказано, дата госпитализации будет перенесена. На текущий момент существует возможность проведения лабораторных и инструментальных обследований на платной основе, поступающие могут воспользоваться платными услугами и восполнить недостающие анализы и обследования в Центре. Таким образом, при «форс-мажорных» обстоятельствах в день госпитализации можно завершить обследование и проследовать на хирургическое лечение при допустимых показателях обследования.

В случае переноса срока госпитализации, на весь период дообследования, которое может составлять до 3-5 дней, пациент самостоятельно и за свой счет решает вопросы расселения в гостиницах города Хабаровска. Просим Вас учесть возможность дополнительных расходов на обследование и проживание.

Госпитализация в Центр осуществляется с 8.00 до 14.00 часов, после предварительного осмотра в поликлинике. Просим прибыть в назначенное индивидуально для Вас время.

Некоторые вмешательства могут быть проведены в день поступления, поэтому Вам необходимо прибыть на госпитализацию НАТОЩАК (при сахарном диабете — сахароснижающие лекарственные препараты в день госпитализации не принимать).

Центр не несет никаких расходов, связанных с проездом, отъездом и пребыванием в г. Хабаровске пациентов и сопровождающих их лиц. В связи с этим пациентам и сопровождающим их лицам необходимо заранее позаботиться о решении этих вопросов.

При отсутствии возможности обследования по месту жительства Вы можете обратиться в медицинские учреждения г. Хабаровска:

Не разрешается:

  • использовать электронагревательные приборы (кипятильник, электрочайник, фен и пр.)
  • так же запрещены сигареты и спиртные напитки

Общие рекомендации:

  • не брать с собой в стационар ценных вещей, больших сумм денег
  • разрешено пользоваться мобильными телефонами только с выключенным звуком.
  • разрешается использовать wi-fi стационара для выхода в интернет

Врачебная тайна:

  • в соответствии с нормами российского законодательства, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Данная информация предоставляется только лицам, которые будут указаны пациентом при госпитализации.

Распорядок дня в отделениях стационара