Согласно Федеральному закону РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при получении пациентом любых медицинских услуг, имеющих диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, а также любых видов медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций (как платных, так и бесплатных), в любой медицинской организации (как в частной, так и в государственной, медицинской организации необходимо получить его (пациента или его законного представителя) информированное добровольное согласие.
Наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство является необходимым предварительным условием предоставление медицинской услуги. Врач не может оказать медицинскую услугу без информированного добровольного согласия.
Информированное добровольное согласие (ИДС) обязательно должно быть оформлено в письменной форме, подписано гражданином, или одним из родителей или иным законным представителем.
Законными представителями гражданина помимо родителей, являются усыновители, опекуны и попечители.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель пациента:
• в отношении лиц не достигших 15 лет;
• в отношении лиц, признанных недееспособными;
• в отношении несовершеннолетних лиц, больных наркоманией.
Ребенок до 15лет сам не в праве заполнять информированное добровольное согласие.
Бланк индивидуального информированного согласия (ИДС) может быть получен и оформлен родителем или законным представителем пациента и (или) пациентом старше15 лет в регистратуре перед получением врачебно-контрольной карты физкультурника и спортсмена.
Мы ценим время родителей наших спортсменов и для его экономии образец бланка индивидуального информированного согласия (ИДС) может быть скопирован из рассылки плана-графика в КШВСМ (СДЮШОР), который доводится до всех подведомственных учреждений до начала учебного года, а также загружен с сайта СПб ГБУЗ ГВФД.
ИДС может быть заполнен и подписан родителями дома и передан лицу, сопровождающему спортсменов не достигших 15 лет для прохождения углубленного медицинского обследования.
Ребенок до 15 лет сам не вправе заполнять информированное добровольное согласие.
Бланк информированного доброрвольного согласия на медицинское вмешательство: Скачать бланк ИДС
Бланк согласия на обработку персональных данных: Скачать бланк на обработку ПД
Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме!
Получить полный доступ к документу
| Вход для пользователей | Стань пользователем
|
||||||||
| Тел.: +7 (727) 222-21-01, e-mail: info@prg.kz, Региональные представительства | |||||||||
Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года № 1177н
Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства
(с изменениями и дополнениямипо состоянию на 17.07.2019 г.)
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить:
порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению № 1;
форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению № 2;
форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению № 3.
|
Министр |
В.И. Скворцова |
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 года № 1177н
Порядок
дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень).
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень(далее — информированное добровольное согласие), и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.
Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации
для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, пациент (законный представитель) ______________________________________________
(_____________________________________________________________) ______________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее Перечень), при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
«___»___________ г.р., проживающему по адресу: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
первичной медико-санитарной помощи в Акционерное Общество «»Скандинавия» («Ава-Казань»)»
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени, характере моего заболевания (в т.ч. получить результаты лабораторных исследований) моим родственникам, законным представителям, гражданам:
_____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., телефон)
___________________ ________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
___________________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)
Файл:Загрузить
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
Информированное согласие пациента на
оперативное лечение
Согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Статье 139:
1. порядок проведения операции требует письменного согласия пациента, либо его законного представителя (если пациент страдает психическими расстройствами, признан в суде недееспособными или несовершеннолетний).
2. Согласие может быть отозвано, за исключением тех случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к хирургическому вмешательству и его прекращение или возврат не возможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
3. В случаях, когда промедление операции угрожает жизни больного, а получить согласие больного или его законных представителей не представляется возможным, решение принимает врач или консилиум с последующим информированием пациента или его законных представителей о принятых мерах.
Я, (подчеркнуть): пациент / мама / папа / другое лицо: __________________________,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
с датой рождения: ____/_____/_________ г. находясь в ___________________________
(число, месяц, год рождения пациента)
даю согласие на проведение мне (ребенку,подопечному) операции:
___________________________________________________________________________
(наименование операции)
4. Я информирован(а) о необходимости, целях, характере оперативного вмешательства. Мне объяснены ожидаемые результаты предстоящей операции.
5. Я информирован(а) о возможных альтернативных методах и вариантах лечения, а также о последствиях при отказе от лечения. Я предупрежден(а), что во время операции и в послеоперационном периоде могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, экстренные случаи, когда я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций, процедур и др.). В таких ситуациях врачи, непосредственно занятые в тот период времени моим лечением, будут принимать решение о дальнейшей тактике самостоятельно или консилиумом. Я понимаю, что осложнения могут включать, но не ограничиваться риском потери крови, риском инфекционных осложнений, нарушениями со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма; непреднамеренным причинением вреда здоровью и даже неблагоприятным исходом. В таком случае, я согласен(на) на то, что вид и тактика лечения может быть изменена врачами по их усмотрению. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут понадобиться повторные операции, и даю согласие на это.
8. Я знаю, что в целях максимальной эффективности проводимого лечения, я обязан(а) поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем моего ребенка, подопечного, опекуна), наследственностью, аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных
«Форма ОП-19-04-Дополнительное информированное согласие» Версия 2 от 30/11/2011
препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами.
9. Я согласен(на) с предложенным мне вариантом обезболивания. _________________________________________________________________________________________________________________,
(указать выбранный вид обезболивания)
а также на проведение анестезиологических процедур. Мне разъяснены характер и частота наиболее серьезных осложнений, которые могут встретиться при наркозе в моем случае.
10. Я понимаю, что в связи с оперативным вмешательством может возникнуть необходимость в переливании мне крови, еѐ компонентов (плазмы, эритроцитной, тромбоцитной и лейкоцитной массы) или других белковых препаратов. Понимая возможную необходимость такого лечения, даю на него согласие.
11. Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.
12. Я поставлен(а) в известность и даю согласие на то, что центр обеспечит проведение операции квалифицированным специалистом.
13. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы мед. персоналу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
14. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
15. Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам:
1) Ф.И.О. __________________________________________________________________
Степень родства: ___________________________________________________________
Контакты: _________________________________________________________________
2) Ф.И.О. __________________________________________________________________
Степень родства: ___________________________________________________________
Контакты: _________________________________________________________________
Подпись заявителя: ___________ Дата заполнения: ______/______/201__ г.
(пациент или законный представитель)
Врач:_____________________________________________ Подпись: ___________
(фамилия, инициалы)
Примечание: Ответственность
Информация об изменениях:
Приказом Минздрава России от 10 августа 2015 г. N 549н в приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
(с изменениями от 10 августа 2015 г.)
Форма
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) «__________» ______________________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _______________________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации) Медицинским работником _________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду «пункт 5 части 5 статьи 19»