Содержание
МУ 3.1.3114/1-13
Группа О64
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
3.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней
ББК 51.9
Дата введения: с момента утверждения
1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина); ФБУН «Центральный институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (Е.Г.Симонова); Управлением Роспотребнадзора по Ставропольскому краю; ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (А.В.Ермаков, И.В.Ковальчук); Управлением Роспотребнадзора по Краснодарскому краю (Т.В.Гречаная).
2. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучии человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 22.10.2013.
3. Введены в действие с момента утверждения.
4. Введены впервые.
Область применения
1. Область применения
1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок работы специалистов в очагах инфекционных и паразитарных болезней, включающих проведение эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования очага и алгоритм принятия решения в целях локализации и ликвидации ситуации.
1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности.
Общие положения
Согласно отраслевой форме статистического наблюдения 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний», ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 2 тыс. очагов с групповой заболеваемостью от 5 случаев, в т.ч. порядка 160 — подлежащих внеочередным донесениям о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера. В последние годы число пострадавших в очагах составляет ежегодно более 40 тыс. человек, при этом на детское население приходится более 90,0% зарегистрированных больных. В этиологической структуре очагов присутствуют разнообразные нозологии. Наибольший удельный вес представлен вспышками, реализуемыми воздушно-капельным путем передачи инфекции, составляющими более 70,0% в общей структуре очагов. Доля группы инфекций с фекально-оральным механизмом колеблется около 20,0%.
Локализация и ликвидация очагов инфекционных болезней с установлением причинно-следственной связи является одним из важнейших направлений деятельности органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. В последние годы, в связи с реформированием и развитием экономики страны, введением в действие новых регламентирующих документов, определяющих порядок функционирования организаций по производству и реализации пищевых продуктов, обслуживанию коммунальных сетей, содержанию детских учреждений, этот раздел работы стал особенно актуален.
Организация работы специалистов в очаге инфекционных и паразитарных болезней
3.1. При получении информации о случае, подозрительном на инфекционное (паразитарное) заболевание в соответствии с действующими нормативными правовыми документами специалистами органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи и составлением акта эпидемиологического расследования.
3.2. В очагах с единичными случаями заболеваний проводится выход специалиста в очаг, сбор эпидемиологического анамнеза у больного, определение круга лиц, подвергшихся риску заражения, организация комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции.
При регистрации единичных случаев инфекций, традиционных для территории, обследование очага может быть возложено на специалистов органов, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в субъектах Российской Федерации при наличии соответствующего поручения органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации. По результатам работы в таких очагах составляется Карта эпидемиологического обследования очага установленной формы.
3.3. В очагах с множественными случаями заболеваний (от 5 случаев при инфекциях, встречающихся на территории), в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию эпидемиологическое расследование проводится специалистами органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъектам Российской Федерации.
Организуется проведение внеплановой проверки с выездом на объект (объекты), задействованные в формировании очага.
3.4. Для работы в очаге с множественными случаями заболеваний (групповой очаг) формируется эпидемиологическая бригада (далее — бригада) с межведомственным участием, состоящая из специалистов органов и организаций, осуществляющих и обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Специалисты органов здравоохранения, другие специалисты привлекаются при необходимости по компетенции (сотрудники сферы образования, социальных учреждений, МВД, инженерные службы, представители органов исполнительной власти и другие) постановлением (решением) санитарно-противоэпидемических комиссий или комиссий по чрезвычайным ситуациям территорий.
В целях обеспечения работы бригады орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор по субъекту Российской Федерации издает соответствующий приказ (распоряжение).
Издается также предписание в адрес центра гигиены и эпидемиологии с четким перечнем работ, требуемых от специалистов, и перечнем необходимых лабораторных исследований.
На уровне органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования формируется межведомственный оперативный штаб для принятия и корректировки управленческих решений в целях ликвидации очага, устанавливается порядок работы штаба, время его заседаний и докладов с оперативной информацией.
3.5. По прибытии в очаг бригадой проводится внеплановая проверка (включающая документарную проверку) в соответствии с установленными требованиями и эпидемиологическое расследование.
Специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по итогам проверки и с учетом предварительного эпидемиологического диагноза немедленно готовится предписание в адрес руководителя объекта или юридического лица с перечнем мер, необходимых для локализации и ликвидации очага.
При необходимости в отношении юридических и должностных лиц, прямо или косвенно причастных к возникновению ситуации, принимаются меры административного наказания и другие меры в соответствии с полномочиями и правами органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
3.6. По окончании эпидемиологического расследования в очагах с множественными случаями заболеваний или в единичных очагах с подозрением на опасную или новую инфекцию специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, готовится «Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи» (далее — Акт) установленной формы.
Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи составляется в течение 10 дней после завершения комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очаге.
Акт следует представлять в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в органы прокуратуры и руководителю учреждения (организации), в связи с действиями которого произошло формирование эпидемического очага. В случае регистрации эпидемического очага на территории населенного пункта при невозможности установления причинно-следственной связи с конкретным учреждением (организацией), Акт представляется в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Проведение эпидемиологического расследования в очаге инфекционных и паразитарных болезней
4.1. Эпидемиологическое расследование очага инфекционных (паразитарных) болезней складывается из обязательных последовательных этапов:
эпидемиологическое обследование очага (выездная и документарная проверки);
выработка рабочей гипотезы;
разработка и организация адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
оценка эффективности и контроль проводимых мероприятий;
прогнозирование ситуации в очаге.
4.2. Эпидемиологическое обследование очага — это комплекс мероприятий, направленный на выявление источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, выявления восприимчивых лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологическое обследование очага включает:
определение временных и территориальных границ очага;
выявление пораженных контингентов и их распределение по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства;
выявление общих источников питания, нахождения в одном коллективе (фактор группирования по тем или иным признакам), водопользования, кондиционирования (в случаях заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, подозрения на легионеллез), действия производственных и природных факторов, контактов с животными (при болезнях, общих для человека и животных);
установление связи с общественными мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в медицинских организациях;
выявление зависимости между регистрируемыми случаями заболеваний и общим фоном заболеваемости на территории, прилегающей к очагу.
4.2.1. Первым этапом эпидемиологического обследования очага является сбор информации.
Он включает:
опрос заболевших и окружающих лиц (составление опросных листов);
изучение документов;
оценку данных ретроспективного и оперативного анализа;
осмотр очага.
Результаты опроса больных заносятся в опросные листы, ориентировочные шаблоны которых должны всегда находиться у специалистов, курирующих проведение эпидемиологического обследования. Опросные листы должны быть сориентированы по группам нозологий в зависимости от механизма передачи инфекции, шаблоны опросных листов должны быть разработаны в плановом порядке (заранее) и храниться у специалистов эпидемиологического профиля. К разработке листов привлекаются специалисты центров гигиены и эпидемиологии. В случае возникновения ситуации (очага инфекционных (паразитарных) болезней) они дорабатываются с учетом особенностей течения эпидемического процесса в каждом конкретном очаге.
С целью подтверждения или опровержения предварительной рабочей гипотезы, возникшей после опроса заболевших лиц, целесообразно использовать методы статистического анализа (приложение).
4.2.2. Изучение документов является обязательным элементом эпидемиологического обследования очага и проводится с целью сбора необходимой информации.
Перечень изучаемых в очаге документов варьирует в зависимости от ситуации и может включать:
журнал учета инфекционных больных ф.60у;
данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения (ф.1, ф.2);
экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания;
истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований;
протоколы патолого-анатомических исследований;
результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических, вирусологических, паразитологических и молекулярно-генетических исследований;
технологические карты (в очагах с реализацией пищевого пути передачи инфекции);
схема водоснабжения (холодного и горячего) с нанесением на карту местности (для исключения или подтверждения водного пути передачи инфекции);
план-схема технического оборудования с образованием паров воды (например, в очагах легионеллеза);
пояснительная записка к технологическому процессу (в очагах, связанных с производствами);
журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе водоснабжения;
медицинские книжки и результаты предварительных и периодических медицинских осмотров.
4.2.3. Результаты ретроспективного и оперативного анализа изучают для оценки ситуации, при которой по интересующей нозологии рассматривают:
многолетнюю динамику заболеваемости с определением ее тенденции;
сезонность;
уровни спорадической заболеваемости по еженедельной регистрации данных;
структуру заболеваемости по территориям и учреждениям;
наличие на изучаемой территории вредных факторов окружающей и производственной среды, способствующих возникновению очага;
эпизосотологический фон для болезней, общих для человека и животных;
результаты эпизоотологического мониторинга за активностью природных очагов болезней;
состояние плановой специфической иммунизации населения против инфекционных заболеваний в рамках национального календаря прививок и календаря по эпидемическим показаниям.
По результатам анализа целесообразно построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказывать влияние на развитие эпидемического процесса.
4.2.4. Осмотр очага необходим для выявления нарушений санитарного законодательства и гигиенических нормативов при размещении, организации работы, обеспечении технологических процессов и др. с целью выявления условий, способствующих возникновению очага.
Мероприятия, проводимые в рамках эпидемиологического расследования, всегда являются выездной проверкой.
Осмотр очага включает:
визуальное обследование помещений;
осмотр производственных цехов и общественных учреждений;
обследование технологического оборудования;
осмотр мест водопользования;
обследование коммунальных сетей, начиная с мест водозабора;
осмотр мест земляных работ и т.д.
4.3. Выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза должна быть проведена уже после эпидемиологического обследования очага.
Эпидемиологический диагноз включает ответы на следующие вопросы:
вероятный возбудитель (на этапе предварительного эпидемиологического диагноза на основании предварительного клинического диагноза);
время начала формирования очага;
границы очага;
определение контингента, подвергшегося риску заражения;
проявления эпидемического процесса;
предполагаемый источник;
факторы (условия), способствующие формированию очага;
возможная причина;
прогноз.
На основании предварительного эпидемиологического диагноза проводится принятие мер, необходимых для ликвидации очага. Первые поручения незамедлительно оформляются в виде предписания о проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий юридическим или должностным лицам, индивидуальным предпринимателям.
По мере появления новой информации, получения результатов лабораторных исследований проводится уточнение эпидемиологического диагноза и коррекция мероприятий.
4.4. Следующим этапом является анализ и оценка лабораторных исследований, которые являются объективным доказательством этиологии заболеваний и причинно-следственной связи формирования очага.
Отбор проб материала от контактных лиц в очаге инфекционного (паразитарного) заболевания, проб окружающей среды проводится специалистами организаций, обеспечивающих санитарно-эпидемиологический надзор по предписанию главного государственного санитарного врача (его заместителя) по субъекту Российской Федерации или по муниципальному образованию. Исследование материала от больных по установлению этиологии заболевания проводится в лабораториях МО или при их отсутствии в лабораториях центра гигиены и эпидемиологии. При получении положительных результатов лабораторных исследований в МО выделенные возбудители должны быть направлены в лаборатории центра гигиены и эпидемиологии для их изучения и сопоставления с возбудителями, выделенными от контактных и из внешней среды. При необходимости дальнейшего изучения возбудители, выделенные из различных материалов в ходе эпидемиологического расследования, направляются в соответствующий Референс-центр по инфекционным и паразитарным болезням в установленном порядке.
В случаях затруднения этиологической расшифровки множественных очагов и единичных очагов с подозрением на опасную или новую инфекцию соответствующий материал также направляется в Референс-центр.
В случае необходимости проведения экспертизы органом, осуществляющим государственный санитарно-эпидемиологический надзор, выносится определение о назначении экспертизы.
Рассматриваются результаты исследований:
материалов от больных, проведенные различными методами (экспресс-методы, молекулярно-генетические методы, бактериологические, серологические, вирусологические и др.), в т.ч. патолого-анатомического материала при летальных исходах заболеваний;
материалов от лиц, подвергшихся риску заражения, и декретированных профессий;
проб, полученных из окружающей среды (сырья, продуктов питания, готовой пищи, воды открытых водоисточников, водоводов, резервуаров и накопителей, бойлерных котельных, смывов с поверхностей оборудования и инвентаря, санитарно-технических устройств, почвы, полевого материала и т.д.);
материала от насекомых, животных, птиц.
В результате проведения оценки и сопоставления полученных результатов лабораторных исследований определяется этиологический агент, вызвавший заболевания людей, и подтверждаются пути и факторы передачи возбудителя инфекции.
Организация противоэпидемических мероприятий
5.1. По результатам эпидемиологического расследования очага происходит выработка рабочей гипотезы о связи заболеваний с определенными факторами риска и разработка противоэпидемических мероприятий. Перечень этих мероприятий должен быть представлен в «Плане противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага инфекционной или паразитарной болезни» (далее — План), который носит межведомственный характер и должен быть утвержден на уровне органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации или на уровне органов государственной власти муниципального образования.
Проект Плана готовится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, во взаимодействии с заинтересованными ведомствами и вносится в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования в возможно короткие сроки.
В Плане прописываются ответственные лица и сроки выполнения мероприятий.
По мере появления новой информации, получения результатов лабораторных исследований проводится уточнение эпидемиологического диагноза и коррекция мероприятий.
В Плане должно быть предусмотрено:
межведомственное взаимодействие с участниками организации и проведения противоэпидемических мероприятий: органами управления здравоохранением субъекта, органами управления образованием субъекта, органами управления коммунальным хозяйством и водоснабжением субъекта, ветеринарными службами, муниципальными властями и другими структурами, закрепление за ними выполнение отдельных мер (перечень задействованных в Плане органов и организаций устанавливается в зависимости от нозологии и масштабов очага);
активное выявление и госпитализация больных (поквартирные обходы, организация медосмотров на предприятиях, быстрое реагирование на вызовы неотложной помощи, формирование дополнительных бригад скорой помощи, организация их дежурств на некоторых объектах и др.);
установление медицинского наблюдения на срок инкубационного периода (или в соответствии с действующими правовыми нормативными документами) за лицами, подвергшимися риску заражения;
подготовка МО к дополнительному развертыванию коек, организация провизорного отделения;
создание резерва медикаментов, средств экстренной профилактики (МИБП, лекарственные препараты, бактериофаги и др.), дезинфектантов, средств индивидуальной защиты (персонал МО, группы риска и др.);
применение средств экстренной профилактики (при необходимости);
организация вакцинации (при необходимости);
меры по прекращению реализации путей передачи инфекции (отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ или деятельности отдельных объектов, запрещение реализации и изъятие продукции, запрещение массовых мероприятий и другое по ситуации);
отбор проб воды, почвы, пищевых продуктов, смывов из окружающей среды;
обследование лиц, подвергшихся риску заражения;
организация и проведение дезинфекционных (дератизационных, дезинсекционных) работ;
Проведенное в апреле–мае 2020 года расследование по поводу вспышки COVID-19 в РКБ им. Г.Г. Куватова в Уфе не смогло определить ее источник. Об этом сообщил главный санитарный врач Башкирии Евгений Степанов, которого цитирует ТАСС. Расследование проходило с 5 апреля по 27 мая.
«Медицинские работники быстро вовлекаются в эпидемический процесс при заносе в стационар инфекций дыхательных путей, учитывая, что проявление эпидемического процесса может быть в виде клинической формы заболеваний или стертой бессимптомной формы. Также имеет место факт профессионального контакта сотрудников и пациентов с больными пневмонией и сотрудниками РКБ, у которых выявлена бессимптомная форма новой коронавирусной инфекции. В связи с вышеизложенным, источник инфекции установить не удалось», – пояснил Степанов.
РКБ была закрыта на карантин с 6 апреля после подтверждения коронавируса у одной из умерших пациенток. В стенах больницы на две недели оказались заперты свыше 1,2 тыс. человек, включая 600 сотрудников. По данным регионального Роспотребнадзора, коронавирусом заразились почти 200 медиков и более 200 пациентов. Главный врач клиники была уволена «по собственному желанию» до завершения служебной проверки.
В середине апреля «МВ» сообщил, что более половины очагов коронавируса в стране были в медучреждениях.