Справочник Бухгалтера

Инструкция о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах

УТВЕРЖДЕНА
Союзмедстатистикой
8 апреля 1988 года N 27-14/4-88

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР.
Срок действия: с момента утверждения.
Для регистрации больных, поступающих на лечение в дневной стационар поликлиники, стационар на дому, стационар дневного пребывания в больнице, служит «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. N 001/у). Если в поликлинике (поликлиническом отделении) организовано несколько дневных стационаров, стационаров на дому, то журнал ведется в каждом из них.
Записи в журнале при поступлении и выписке делаются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. N 025/у-87) или «Истории развития ребенка» (ф. N 112/у). В стационаре дневного пребывания в больнице записи в журнале при поступлении больного могут быть сделаны на основании «выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (ф. N 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром. Записи в журнале при выписке больного из стационара дневного пребывания делаются на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. N 003/у).
В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследований, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» или «Историю развития ребенка», которые передаются в стационар из подразделения, направившего больного на лечение.
В стационаре дневного пребывания в больнице все записи вносятся в «Медицинскую карту стационарного больного».
В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, медицинской карте стационарного больного указывается число дней лечения в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания в больнице. Первым днем считается день начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним — день их окончания.
На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. N 003-2/у-88).
Паспортная часть карты заполняется медицинской сестрой при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись.
Карта выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания.
По окончании лечения лечащий врач забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи, отмечает исход лечения. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания. Карта служит для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара, стационара на дому, стационара дневного пребывания.
(По окончании статистической разработки и после составления установленных годовых отчетов по решению главного врача больницы (поликлиники) карты могут быть уничтожены или приобщены к другим документам, хранящимся в «Медицинской карте амбулаторного больного», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте стационарного больного».)
Учет работы врача, работающего в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, ведется на общих основаниях по «Дневнику работы врача …» (ф. N 039/у-87) медицинской сестрой, работающей с врачом, на основании записей в медицинской карте амбулаторного больного или истории развития ребенка.
При выписке больного из стационара дневного пребывания в больнице «Медицинская карта стационарного больного» сдается в архив. При переводе больного по показаниям в отделение больницы для круглосуточного пребывания необходимо его зарегистрировать как поступившего в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» приемного отделения больницы. В этом случае «Медицинская карта стационарного больного» передается в то отделение, куда переведен больной. При выписке больного из отделения заполняется «Статистическая карта стационарного больного» (ф. N 066/у), в которой днем поступления считается дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания.
Примечание: в зависимости от конкретной ситуации для учета движения больных в стационаре дневного пребывания в больнице разрешается использовать «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (ф. N 007/у).

Перечень документов, которые ведутся в дневных стационарах (на базе больницы)

Основными медицинскими документами в дневном стационаре являются:
— медицинская карта стационарного больного (форма 003-у);
— журнал приема больных и отказов в госпитализации (форма 001-у);
— температурный лист (форма 004-у);
— лист врачебных назначений;
— книга выдачи листков нетрудоспособности (форма 036-у);
— карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры (форма 042-у);
— карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) (форма 044-у);
— журнал учета процедур (форма 029-у);
— извещение о побочном действии лекарственного препарата (форма 093-у);
— лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005-у);
— журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма 009-у);
— журнал записи оперативных вмешательств (форма 008-у);
— статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у);
— листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у);
— журнал учета санитарно-просветительной работы (форма 038-0-у).
СОГЛАСОВАНО
с Минздравом СССР

Дополнение к «Перечню форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», утвержденному приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030

УТВЕРЖДЕНО
Министерством
здравоохранения СССР
от 8 апреля 1988 года

1. Включить в перечень форм первичной медицинской документации

Наименование формы	N формы	Формат	Вид документа	Срок хранения
Карта больного дневн. стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице	003-2/у-88	А6	бланк	определяется руководителем учреждения

Начальник управления
медицинской статистики
Минздрава СССР
Г.Ф.Церковный

Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (подчеркнуть)

	ОКУД
Минздрав СССР		Медицинская документация
Наименование учреждения		форма N 003-2/у-88
		Утв. Минздравом СССР 08.04.88

КАРТА больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Домашний адрес

Место работы, род занятий

Даты:

начала лечения

окончания

Диагноз

Листок временной нетрудоспособности

с

по

3. Диагностические исследования

Назначено (подчеркнуть)

Выполнено (дата, подпись)

ЭКГ

Эндоскопическое исследование

Ультразвуковое исследование

— скопия (графия)

Лабораторные исследования

4. Хирургические операции:

Название операции

дата проведения

5. Исход лечения (подчеркнуть):

улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление.

Перевод в стационар.

«

«

г.

Подпись лечащего врача

1. Дневник наблюдения и выполнения назначений

Назначения		Дата выполнения и подпись
	Осмотр лечащего врача
	Массаж
	ЛФК
	Иглотерапия

Электронный текст документа
подготовлен АО «Кодекс» и сверен по:

«Медицинская редакция «Главный врач».,
Справочник заведующего дневным стационаром»
(Перечень и Инструкция);
формы (рассылка

Для организации работы дневного стационара поликлиники в ее структуре рекомендуется предусматривать следующие подразделения:

• · кабинет заведующего дневным стационаром;
• · кабинеты врачей;
• · пост медицинской сестры;
• · процедурный (манипуляционный) кабинет;
• · палаты;
• · комната для приема пищи больными;
• · комната персонала;
• · комната для временного хранения оборудования;
• · санузел для персонала;
• · санузел для пациентов;
• · санитарная комната.

Учетная и отчетная документация дневного стационара

Основными отчетно-учетными документами дневного стационара являются:

• 1. Журнал приема больных и отказов в госпитализации ф. N 001/у (ведется отдельно).
• 2. Статистическая карта выбывшего из стационара ф. N 066/у.
• 3. Медицинская карта стационарного больного ф.003/у.
• 4. Листок учета движения больных и коечного фонда дневного стационара ф. N 007/у.
• 5. Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (ф. N 16/у), заполняется в кабинете статистики.
• 6. Температурный лист ф. N 004/у.
• 7. Лист регистрации переливаний трансфузионных сред ф. N 005/у.
• 8. Журнал регистрации переливаний трансфузионных сред ф. N 009/у.
• 9. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. N 008/у, заполняется на больных хирургического профиля в случае проведения оперативных вмешательств.
• 10. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования ф. N 027-2/у.
• 11. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф. N 027/у.
• 12. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф. N 042/у.
• 13. Карта больного, лечащегося в кабинете физиотерапевтического отделения ф. N 044/у.
• 14. Журнал учета манипуляций.

При поступлении пациента в отделение дневного пребывания он вписывается в журнал приема и отказов в госпитализации. На пациента оформляется «Медицинская карта стационарного больного», а также «Статистическая карта выбывшего из стационара». В случае если пациент переводится в стационар дневного пребывания с «круглосуточной» койки в этом же ЛПУ, то в медицинской карте стационарного больного оформляется переводной эпикриз, а на лицевой стороне медицинской карты проставляется дата перевода и наименование отделения, куда пациент переведен, в данном случае — отделение дневного пребывания. Если пациент переводится в стационар дневного пребывания из другой больницы, то в медицинской карте стационарного больного этой больницы оформляется переводной эпикриз и медицинская карта закрывается, а в стационаре дневного пребывания оформляется новая медицинская карта стационарного больного. «Статистическая карта выбывшего из стационара» ф. 066/у передается в кабинет статистики для обработки.