Справочник Бухгалтера

Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения проводится для обезвреживания либо уничтожения различных микроорганизмов. Но некоторые руководители лечебных учреждений, стремясь сэкономить, относятся к этим мероприятиям недостаточно ответственно. В результате значительно возрастает риск развития различных инфекционных заболеваний, в том числе и гнойно-септических, как среди больных, так и сотрудников ЛПУ. Поэтому очень важно правильно обеззараживать медицинские изделия. Качество дезинфекции можно оценить с помощью смывов на определение золотистого стафилококка, синегнойной палочки и бактерий группы кишечной палочки. Контролируют 1 % одновременно обработанных изделий, но не менее трех инструментов. Дезинфекция считается эффективной при отсутствии роста микроорганизмов.

Обработка медицинских инструментов включает в себя дезинфекцию, предстерилизационную очистку и собственно стерилизацию. Общие правила организации указанных процессов установлены «Методическими указаниями по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» (МУ-287-113). Их утвердил Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава РФ 30.12.1998 г. Кроме того, применяются утвержденные НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора методические пособия по применению конкретных дезинфицирующих средств.

Познакомимся сначала с дезинфекцией, которая является достаточно сложной, объемной и универсальной для различных ЛПУ.

Что такое дезинфекция

Этот термин обозначает уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на всех поверхностях в помещениях, в том числе на полу, стенах, ручках дверей, выключателях, подоконниках, а также на жесткой мебели, поверхностях врачебного оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, биологических жидкостях. Словом, дезинфекцию должны проходить все инструменты и расходные материалы, которые используются в работе любого ЛПУ.

Задачей дезинфекции является предупреждение или ликвидация накопления, размножения и распространения возбудителей заболеваний. И в первую очередь, если мы говорим о больницах, внутрибольничных инфекций. Дезинфекция может быть профилактической и очаговой.

Профилактическая дезинфекция проводится для защиты людей от возможного заражения. В лечебных учреждениях она выполняется в виде текущей ежедневной влажной уборки и генеральной уборки эпидзначимых кабинетов (операционных, перевязочных) один раз в неделю. Очаговая дезинфекция проводится в случае возникновения или подозрения на возникновение инфекционного заболевания.

Препарат для проведения дезинфекции и его концентрация выбираются исходя из конкретного инфекционного заболевания. В зависимости от вида медицинского изделия проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), промежуточного (ДПУ) и низкого уровней (ДНУ).

А теперь условно разделим обрабатываемые предметы на несколько видов. «Некритические» контактируют с неповрежденной кожей. «Полукритические» контактируют со слизистыми оболочками или поврежденной кожей. «Критические» проникают в стерильные ткани организма или сосуды, контактируют с кровью или инъекционными растворами.

ДВУ используется для обработки «критических» предметов. При этом методе обработки погибают все микроорганизмы, кроме спор бактерий. Для ДВУ применяют глутаровый альдегид, диоксид хлора, 6 % раствор перекиси водорода и средства на основе надуксусной кислоты. Эти химические средства можно использовать и для стерилизации. Однако при стерилизации данными веществами время обработки значительно увеличивается.

ДПУ используется для обработки «полукритических предметов. При проведении ДПУ погибают вегетативные формы бактерий, в том числе микобактерии, большинство вирусов и грибов. Однако споры бактерий в этих условиях выживают. Мелкие нелипидные вирусы, например энтеровирусы, риновирусы, более устойчивы к бактерицидным средствам. Крупные же липидные вирусы, такие как аденовирусы, вирус гепатита В и ВИЧ, обычно погибают при обработке дезинфектантами промежуточного уровня. К дезинфекционным средствам, используемым для ДПУ, относятся практически все препараты, концентрация которых готовится по режиму уничтожения бактерий и в соответствии с методическими указаниями к каждому используемому препарату.

ДНУ используется для обработки «некритических» и некоторых «полукритических» предметов. Например, для обработки ванн, которые применяют при гидротерапии пациентов с поврежденной кожей. После ДНУ погибают вегетативные формы большинства видов бактерий, вирусы и грибы. Не реагируют на этот метод обработки споры бактерий, микобактерии и мелкие нелипидные вирусы. К средствам ДНУ относятся соединения на основе 70 % и 90 % этилового или изопропилового спирта, хлорсодержащие препараты, некоторые фенолсодержащие средства и йодофоры. Среди дезинфектантов низкого уровня также можно назвать препараты на основе четвертичных аммониевых соединений.

Применяются 4 основных метода дезинфекции:

Механический метод – это проветривание, вентиляция помещений, стирка белья, обработка поверхностей пылесосом, протирание их влажной ветошью.

Физический метод заключается в высокотемпературной обработке Используются кипячение в дистиллированной воде или воде с добавлением натрия двууглекислого (питьевая сода), паровой метод в стерилизаторе (автоклаве), воздушный метод в суховоздушном шкафу. Этот метод надежен, экологически чист и безопасен для персонала.

Химический метод позволяет обрабатывать медицинские предметы различными химическими веществами в жидком, газообразном состоянии. Изделия погружают в дезраствор, налитый в пластмассовые, стеклянные или покрытые эмалью без повреждений емкости. Для проведения такой дезинфекции рекомендуется применять специальные контейнеры, в которых изделия размещаются на перфорированных решетках. Это снижает риск инфицирования и травматизации персонала. Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надписи с указанием названия средства, его концентрации, срока приготовления и использования.

Биологический метод основан на использовании антагонизма различных видов микроорганизмов. Так, при использовании бактериофагов, то есть вирусов бактерий, уничтожаются стафилококки, синегнойная палочка, брюшнотифозные бактерии и т. д.

К сведению. Бактериофаги узко специфичны. Например, стафилококковый бактериофаг, проникая в микробную клетку стафилококка, уничтожает только ее. Для обработки медицинских изделий их не применяют, но зато их можно достаточно эффективно использовать для лечения людей и для обеззараживания поверхностей, особенно там, где сформировался госпитальный штамм (например, роддома). Также бактериофаги хорошо знакомы работникам предприятий коммунальной сферы. Их используют для обеззараживания сточных вод на полях фильтрации.

Средства химической дезинфекции

Средства химической дезинфекции наиболее часто используется в ЛПУ. Большинство таких средств по химическому составу можно разделить на 7 групп.

В состав галогенсодержащих веществ входят в качестве активного действующего вещества хлор, бром, йод. Препаратами из этой группы являются, в частности, Хлорамин Б, Хлорэффект, гипохлорид натрия, Де-хлор, нейтральный анолит, Сульфохлорантин, Пресепт, хлоргексидин глюконат и т.д.

В кислородсодержащей группе препаратов действующим веществом является кислород, выделяющийся из перекиси водорода, перекисных соединений, надкислот. Препаратами этой группы являются, например, перекись водорода, Оксидезин, Пероксимед, Окадез, Клиндезин Окси, Виркон.

Средства на основе катионных поверхностно-активных веществ (ПАВы) представляются весьма перспективными, так как позволют совмещать дезинфекцию и предстерилизационную обработку. ПАВы не вызывают коррозию медицинских инструментов. К препаратам из этой группы относятся АХД 2000 специаль, Аламинол и Аламинол плюс, Бриллиант, Велтолен, Ника-дез, Премьер, Самаровка, Септодор форте, Вегосепт.

Гуанидсодержащие средства созданы на основе сложных органических соединений. Они активны в отношении широкого спектра микроорганизмов. Препаратами этой группы являются Лизоформин специаль, Лизетол АФ (при его использовании металлические инструменты полностью очищаются, причем без коррозии), Пливасепт 5%, хлоргексидин биглюконат (Гибитан), Фогуцид, который на обработанной поверхности образует защитную пленку, действующую от 3 до 7 суток.

В состав альдегидсодержащих средств входят глутаровый или янтарный альдегид. Препараты этой группы обладают выраженным бактерицидным, вирулоцидным, фунгицидным, спороцидным действием. Вместе с тем они отрицательно действуют на макроорганизмы. Часть этих дезсредств может использоваться не только для дезинфекции, но и для стерилизации инструментария, а также для проведения дезинфекции эндоскопического оборудования по режиму ДВУ. Из этой группы чаще всего используются Гигасепт ФФ, Сайдекс, Лизоформин 3000, Секусепт Форте.

Спирты. Это группа препаратов на основе этанола, пропанола, изопропанола. Такие средства как Бациллол плюс, Деконекс Соларсепт используют для дезинфекции поверхностей и оборудования. 70 % этиловый спирт используется как кожный асептик.

Среди фенолсодержащих препаратов можно рекомендовать Амоцид и Амоцид 2000, которые эффективны для проведения текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза для обеззараживания биоматериала от больных.

Как проводят дезинфекцию

Медицинские изделия погружают в дезраствор сразу же после их использования. При этом дезраствор должен полностью покрывать инструменты не менее 1 см над их поверхностью. Изделия сложной конфигурации дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором так, чтобы в них не оставалось пузырьков воздуха. Сильно загрязненные инструменты нужно подвергать двукратной обработке.

Хлорсодержащие средства, например, Хлорамин Б, Клорсепт, применяют в основном для дезинфекции изделий медицинского назначения из стекла, пластмассы, резины, коррозионно-стойкого материала или отработанного перевязочного материала и одноразовых инструментов. Очистка с помощью ерша резиновых изделий не допускается!

Для дезинфекции многоразового металлического инструментария рекомендуется использовать препараты, которые не вызывают коррозии. Правда, эти дезсредства стоят дороже. Но экономить не стоит. Ведь стоимость металлических многоразовых инструментов намного выше.

По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают. Оставшиеся загрязнения оттирают с помощью ершей, щеток, салфеток под проточной питьевой водой либо в специальных моющих аппаратах.

Обратите внимание. Поскольку альдегидосодержащие дезсредства достаточно токсичны, при работе с ними персоналу следует соблюдать особые меры предосторожности:

* рабочие растворы из концентратов готовьте в отдельных хорошо вентилируемых помещениях с достаточной кубатурой;

* во время приготовления рабочих растворов и при работе с ними защищайте органы дыхания респираторами, кожу рук перчатками, а глаза очками;

* рабочие растворы должны находиться только в емкостях с плотно закрытыми крышками! Используйте специальные ванночки — стерилизаторы из полиэтилена. Емкость следует открывать только при необходимости, защищая органы дыхания;

* нельзя разводить исходный концентрат теплой и тем более горячей водой. Это усиливает вредные испарения с поверхности раствора;

* промывка изделий под проточной водой до дезинфекции не допускается. Ведь аэрозоль, образующийся в процессе мытья, может инфицировать персонал, проводящий обработку, а также поверхности помещений. Подчеркнем, однако, что при применении многих альдегидосодержащих дезинфектантов очистка медицинских изделий от загрязнения все же необходима. Дело в том, что такие дезинфектанты фиксируют белковые загрязнения. Это затрудняет процесс дезинфекции. Поэтому предварительная очистка в данном случае должна проводиться с соблюдением противоэпидемических принципов. Используются специальные емкости. Промывные воды, салфетки, использованные для очистки, обеззараживаются одним из хлорсодержащих дезинфектантов.

Практическими вопросами проведения дезинфекции в любом ЛПУ занимаются в основном медицинские сестры. А вот задача администрации медучреждения — обеспечить приобретение эффективных дезпрепаратов, замену их с периодичностью не реже 8-12 месяцев, чтобы предотвратить формирование антибиотикоустойчивых микроорганизмов. На сегодня поставщики предлагают ЛПУ десятки различных дезинфектантов. Реклама у продавцов напористая, сделать правильный выбор не так-то легко.

В письме от 25.01.2006 № 0100/626-06-32 Роспотребнадзор предписал при выборе реагентов для дезинфекции руководствоваться государственным реестром зарегистрированных дезсредств. Найти этот реестр можно, в частности, на информационных ресурсах Роспотребнадзора в сети Интернет.

Перечни некоторых зарегистрированных в нашей стране дезинфицирующих средств доводятся и специальными письмами Роспотребнадзора. Например, перечень дезсредств, обладающих вирулицидной активностью, отечественного и зарубежного производства приведен в письме Роспотребнадзора от 07.03.2006 № 0100/2490-06-32.

Предстерилизационная обработка

Для инструментария, который соприкасается со слизистыми оболочками и ранами, в том числе операционными, одной дезинфекции недостаточно. Требуется стерилизация. Но перед этим проводят предстерилизационную обработку. Цель — удаление всех мелких частиц, оставшихся после операции, различных белковых загрязнений.

При предстерилизационной обработке используют специально приготовленные растворы, в которые входят вода, перекись водорода и моющие средства «Астра», «Лотос», «Айна», «Прогресс». Можно также применять дезинфектанты, специально предусмотренные для совмещения дезинфекции с предстерилизационной обработкой. Такие препараты очень удобны в работе, позволяют экономить рабочее время персонала, тем самым сокращая затраты ЛПУ. В настоящее время выбор комбинированных препаратов достаточно широк.

При предстерилизационной очистке разъемные медицинские изделия замачиваются в разобранном виде. Все предметы полностью погружаются в раствор с заполнением всех полостей. О качестве же дезинфекции и предстерилизационной подготовки медицинского инструментария судят по результатам биологических и химических анализов.

Важно. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят в ЛПУ ежедневно, под руководством старшей медицинской сестры. Проверке подлежит 1 % изделий от партии, но не менее трех единиц. Качество очистки оценивают путем постановки азопирамовой пробы на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств. При положительной азопирамовой пробе не позднее чем через 1 минуту после нанесения реактива появляется фиолетовое окрашивание, которое вскоре переходит в розово-сиреневое или буроватое.

При положительной фенолфталеиновой пробе о наличии на изделиях остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства свидетельствует появление розового окрашивания реактива. Если пробы на кровь или на остатки щелочных компонентов моющих средств, оказываются положительными, всю партию изделий повторно очищают до получения отрицательных результатов.

Стерилизация

Как мы уже говорили, оборудование и инструменты, которые проникают в стерильные ткани организма или сосуды, контактируя с кровью или инъекционными растворами, относятся к «критическим» предметам. Они должны пройти стерилизацию, чтобы полностью удалились или уничтожились всех виды микроорганизмов, включая споры бактерий. Стерилизация не может быть относительной, она всегда абсолютна! В медицинской практике применяются в основном три вида стерилизации.

Таблица 1. Виды стериализации.

Виды стерилизации	Методы стерилизации	Действующий агент
физический	паровой воздушный гласперленовый инфракрасный	пар под избыточным давлением (120 °С, давление 1,1 атм) (132 °С, давление 2,0 атм) сухой воздух при 180 °С нагретые стеклянные шарики при 190–240 °С инфракрасное излучение при 200+3 °С
химический	жидкостной плазменный	растворы химических соединений (альдегид-, кислород-, хлорсодержащих) пары 20 % пероксида водорода
газовый		окись этилена в смеси с углекислым газом, бромистым метилом и др.

Поясняем. При стерилизации горячим воздухом возбудители болезней уничтожаются высокой температурой 180°С в суховоздушном стерилизаторе. В случае подобной стерилизации в автоклаве эффект достигается уже при 120 °С. Инструменты в него укладывают так, чтобы они не касались друг друга. Для контроля стерилизации используют химические тесты, которые укладывают на каждую полку суховоздушного стерилизатора в виде конверта в 5 точках по четырем краям и в середине. Если хотя бы один химический тест не изменил цвет, стерилизацию всей партии инструментов проводят заново. Обратите внимание, что сроки хранения стерильного материала после этой процедуры незначительные – до 1 суток.

Об успешном проведении стерилизации можно говорить при соблюдении следующих параметров обработки: температурный режим, давление пара, время воздействия (экспозиция).

Таблица 2. Режимы стерилизации некоторых медицинских инструментов

Способ стерилизации	Температура, °С	Давление, кгс/кв.см	Экспозиция, мин.	Материал обрабатываемых изделий
Сухим горячим воздухом (суховоздушный стерилизатор)				металл, стекло
Водяным насыщенным паром под избыточным давлением (автоклав)		2,0		металл, стекло, текстильные материалы, резина
		1,1		резина, латекс, отдельные полимерные материалы

Стерилизация горячим паром широко распространена в ежедневной медицинской практике. Ее достоинства – это короткий полный производственный цикл и невысокие температуры. Автоклавная техника а последние годы усовершенствовалась и позволяет при доступном для ЛПУ уровне затрат обеспечивать жесткие требования клинических стандартов.

Одним из основных условий проведения качественной стерилизации является загрузка автоклава в точном соответствии с рекомендациями производителя. Это означает правильное расположение и количество загружаемых предметов. Водяной пар должен свободно циркулировать, а конденсат своевременно выводиться. При загрузке автоклава обратите внимание на то, чтобы тяжелые инструменты располагались на нижних поддонах, а легкие — на верхних.

Изделия загружают в таком количестве, которое допускает свободную подачу воздуха к стерилизуемым изделиям. Не допускается перекрывать продувочные окна и решетки вентиляции. Загрузку и выгрузку изделий проводят при температуре не выше 40-50°С.

Для контроля стерилизации в каждый бикс закладывают специальные термоиндикаторы. Они должны располагаться на трех разных уровнях — нижнем, среднем, верхнем — и позволяют осуществлять как внешний (в камере стерилизатора) и внутренний (в упаковке с изделиями) контроль. После окончания стерилизации и обязательно до использования стерильного материала проверяют тесты. Они должны изменить цвет. Если хотя бы одна полоска не изменила цвет, весь материал повторно стерилизуют.

Срок хранения простерилизованных изделий: в биксах без фильтра, в двойной мягкой упаковке – 3 суток; в пергаменте, бумаге мешочной непропитанной, мешочной влагопрочной, бумаге упаковочной высокопрочной, бумаге крепированной, стерилизационной коробке с фильтром – 20 суток.

Виды стерилизаторов. Плюсы и минусы

Существуют стерилизаторы, в которых используется метод, основанный на применении кратковременного импульсного инфракрасного излучения, создающего в рабочей камере температуру 200+3°С. Время инфракрасной стерилизации инструментария в неупакованном виде составляет от 10 до 25 минут, включая этапы выхода на режим и охлаждения. Однако недостатками такой стерилизации являются отсутствие упаковки инструментов, повреждающее воздействие на полимерные материалы и резину, наконец, отсутствие контролирующих индикаторов.

В настоящее время появляется различная аппаратура для стерилизации мелких инструментов. В качестве примера можно привести гласперленовый стерилизатор. Он представляет собой камеру, наполненную стеклянными шариками, которые нагреваются до температуры 190-240°С. Такой метод стерилизации используется в стоматологии. Однако и он имеет недостатки: можно применять лишь для мелких цельнометаллических инструментов без упаковки. Они стерилизуются в течение 5-15 секунд. У более крупных инструментов для такой обработки доступна только рабочая часть. А полная их стерилизация даже при увеличении экспозиции не удается. Проблемы возникают и со средствами контроля работы этих стерилизаторов.

Недостатком стерилизации жидкими химическими средствами является возможное наличие на очищенном инструментарии следов очистки — остатков токсичных бактерицидных средств. Кроме этого необходимо наличие стерильных емкостей, причем не менее двух, со стерильной дистиллированной водой для отмывания стерилизующего агента. При химической стерилизации может наступать загрязнение микроорганизмами простерилизованных инструментов.

Стерилизация газовым методом более надежна, но технически она весьма сложна. Для нее необходимы особые помещения, аппаратура, согласование с органами санитарного надзора. Тем не менее иногда этому методу нет альтернативы. Ведь не всякая медицинская техника выдержит температурную и жидкостную стерилизацию. К примеру, оптические инструменты, электрооборудование. Но стерилизация газовым методом с применением окиси этилена и формальдегида в России широко не применяется, так как пока разработки отечественной аппаратуры находятся на начальной стадии. В некоторых ЛПУ используют зарубежные газовые стерилизаторы. Заметим, что это оборудование достаточно дорогое. Плюсом стерилизации газовым методом является возможность использования упаковки материалов, которые могут храниться годами. Минусом, помимо его дороговизны, считается существенное время экспозиции (несколько часов), необходимость дегазации при помощи специальной аппаратуры, что дополнительно увеличивает длительность цикла стерилизации.

Существует современный, эффективный, но весьма дорогой метод стерилизации – плазменная очистка в низкотемпературных плазменных стерилизаторах SPS. Принцип работы этой аппаратуры основан на генерации плазмы непосредственно вокруг стерилизуемого материала. Стерилизующим агентом является 20 %-ный пероксид водорода. Процесс происходит в любой части камеры. Контроль температуры осуществляется инфракрасными датчиками. Стерилизация в этом случае представляет собой сухой процесс при температуре от +35 до +50 °С, что гарантирует сохранность инструментов и оборудования, чувствительного к повышенной температуре и влажности. Время стерилизации — от 90 до 120 минут.

Особенности очистки отдельных видов инструментов

Выше мы отнесли к «полукритическим» предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или поврежденной кожей, например, ингаляторы и некоторые виды эндоскопов. «Полукритические» инструменты должны подвергаться ДВУ. Но некоторые эндоскопические инструменты относятся к «критическим» и подлежат стерилизации.

Обработка эндоскопов производится непосредственно после их использования и имеет свои особенности, отраженные в табл. 3.

Таблица 3. Порядок очистки эндоскопов

Эндоскопы, используемые для нестерильных эндоскопических манипуляций (гастрофиброскопия, бронхоскопия)	Эндоскопы, используемые для стерильных эндоскопических манипуляциях
1) предварительная очистка 2) окончательная очистка по методике предстерилизационной очистки 3) ДВУ спороцидными средствами	1) предварительная очистка 2) предстерилизационная очистка 3) стерилизация

Особенности очистки, дезинфекции, стерилизации эндоскопов и инструментов к ним содержатся в Методических указаниях МУ 3.5.1937-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004.

Особые хлопоты ЛПУ доставляет стерилизация термолабильных инструментов. К ним, в частности, относятся лапароскопы. Стерилизация газом окиси этилена или жидкими химическими средствами требует наличие специальной дорогостоящей техники (газовый метод), а также продолжительного времени. Поэтому чтобы не испортить инструмент, во многих стационарах используют дезинфекцию высокого уровня. Однако в отличие от стерилизации ДВУ не уничтожает полностью споры бактерий. Поэтому увеличивается риск инфицирования пациентов. И напомним, что эти изделия после очистки надо хранить в условиях, исключающих вторичное заражение микроорганизмами.

В заключение хочется подчеркнуть, что последовательное и четкое проведение в лечебных учреждениях всех мероприятий по проведению дезинфекции и стерилизации позволит значительно снизить уровень внутрибольничного инфицирования.

Цель: соблюдение инфекционной безопасности, удаление белковых, жировых и других загрязнений.

1 этап – дезинфекция.

Данный этап производится медсестрой в отделении.

а) используемые инструменты опустите в дезинфицирующий раствор. Если инструменты имеют каналы, пропустите раствор через канал, затем опустите инструменты в дезинфицирующий раствор (шприцы в разобранном виде) при полном погружении. Каналы инструментов должны быть заполнены дезинфицирующим раствором.

Дезинфекция производится в одном из перечисленных растворов:

— в 3% раствор хлорамина, замачивание на 60 минут;

— в 5% раствор хлорамина, замачивание на 30 минут;

— в 6% раствор перекиси водорода, замачивание на 60 минут;

— кипячением в 2% растворе соды в течение 15 минут;

— кипячением в дистиллированной воде в течение 30 минут;

— в современных дезинфицирующих растворах (см. инструкцию к раствору).

б) промойте тщательно инструменты под проточной водой.

2 Этап – предстерилизационная очистка.

На данном этапе удаляются белковые и жировые механические загрязнения.

а) опустите инструменты (шприцы в разобранном виде) в моющий раствор при полном погружении.

Приготовление моющего раствора:

— 5 гр. «Биолот» до 1 литра воды, температура 40-45 градусов, в течение 15 минут.

Моющие растворы в течение суток можно использовать до 6 раз (при условии, что раствор не изменил цвет и нет хлопьев), подогревая до необходимой температуры (кроме моющего раствора, приготовленного из «Биолота»).

В моющем растворе инструменты моют щетками, цилиндры шприцев – ершем, иглы – мандреном.

б) промойте инструменты под теплой проточной водой;

в) промойте инструменты в дистиллированной воде;

г) просушите инструменты в сухом жаровом шкафу при температуре 100 градусов в течение 15 минут, затем при температуре 85 градусов – до полного высыхания;

д) проведите контроль качества:

— фенолфталеиновая проба проводится на остаток моющего средства (если цвет раствора изменяется, то необходимо повторить дезинфекцию с пункта 2 б);

— азопирамовая проба на наличие крови (изменение цвета раствора указывает на остаток крови, повторить дезинфекцию с первого этапа);

е) упакуйте инструменты в «крафт»-пакеты;

ж) подготовьте и загрузите биксы (см. манипуляцию № 24).

3 Этап – стерилизация.

1. Стерилизация в автоклаве.

Основной режим — для стекла, металла, текстиля. Стерилизация проводится при 2-х атмосферах, температуре 132 градуса, время стерилизации – 20 минут.

Индикаторы стерильности:

— мочевина – 132 градуса;

— фенацетин – 132 градуса;

— манноза – 134-136 градусов;

— термоиндикаторная лента – 132 градуса.

Щадящий режим – для резины (перчатки). Стерилизация производится при 1,1 атмосфере, температуре 120 градусов, время стерилизации – 45 минут.

Индикаторы стерильности:

— бензойная кислота – 120 градусов;

— сера – 120 градусов;

— термоиндикаторная лента – 120 градусов.

2. Воздушная стерилизация проводится в сухо-жаровом шкафу. Стерилизуемые инструменты укладывают в емкости горизонтально поперечно, равномерно распределяя их. Укладка производится только в один слой. Рядом с емкостью кладется крышка. При выемке емкость закрывается крышкой, простерилизованные инструменты могут быть использованы в течение смены.

Режимы стерилизации:

— стерилизация при температуре 180 градусов, продолжительность 60 минут;

— стерилизация при температуре 160 градусов, продолжительность 150 минут.

Индикаторы стерильности:

— стрептоцид – 164 градуса;

— тиомочевина – 182 градуса;

— янтарная кислота 184 градуса;

— аскорбиновая кислота – 192 градуса.

3. Химический метод стерилизации. Стерилизация производится в растворах:

— перекиси водорода 6%;

— дезоксона 1%;

— анолита 0,03%.

4. Газовый и радиационный методы стерилизации.

Регина Фаесханова
STR-Service

1. Дезинфекция
2. Предстерилизационная очистка

3. Стерилизация
4. Хранение
5. Итоги
Каждый мастер маникюра, заботящийся о своём здоровье и здоровье своего клиента, задумывается над вопросом: Как правильно дезинфицировать, стерилизовать и хранить инструмент?

Дезинфекция — это комплекс мероприятий, направленный на умерщвление патогенных микроорганизмов и исключения их распространения в окружающей среде (заражения ими себя и клиента).

Правильная дезинфекция и стерилизация маникюрного инструмента существенно снижает вероятность заражения заболеваниями, как достаточно безобидными, например, грибком, так и очень серьезными, такими как ВИЧ, гепатит и другие. Рассмотрим каждый этап в отдельности.

1. Дезинфекция

Дезинфекцию инструмента важно производить сразу после использования. Прикасаться к загрязненному инструменту можно только в защитных одноразовых перчатках или при помощи специального пинцета-захвата. Для дезинфекции изделий медицинской техники и медицинского назначения применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного действия. При проведении дезинфекции растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства с полным погружением и заполнением всех каналов и полостей инструмента.
Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинской техники и медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения (наконечники-микромоторы).
Наконечники-микромоторы (ручки) тщательно протирают его поверхность (однократно или двукратно − до удаления видимых загрязнений) салфетками из нетканого материала, пропитанные дезинфицирующим средством, обеспечивающие одновременную защиту и дезинфекцию поверхности от всех видов микрофлоры.

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способом.

Современным оборудованием для проведения дезинфекции и очистки инструмента являются ультразвуковые мойки. В них инструмент одновременно обрабатывается раствором и очищается ультразвуком. Ультразвуковые мойки бывают разным объемом, от 0,7л до 6-ти и более литров. В более дорогих моделях УЗ моек есть функции подготовки жидкости (дегазация), функция подогрева жидкости, более мощный излучатель, а так же имеется сливное отверстие для удобного слива отработавшей жидкости.
Для начала этапа дезинфекции необходимо налить в ультразвуковую мойку 1 литр воды (в идеале дистиллированную) Температура воды должна быть не менее 18°С. 30 мл дезинфицирующего раствора (концентрация указана для раствора Оптимакс 3% для времени экспозиции 15 мин). Инструменты размещаются в лотке и помещаются в ванну. Очищаемые инструменты должны быть полностью покрыты дезинфицирующим раствором. Включается ультразвуковая ванна на 15 минут и более. После окончания цикла очистки извлекается лоток с инструментами из ванны.

2. Предстерилизационная очистка

После дезинфекции, изделия медицинского назначения многократного применения, должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства. Инструменты промываются питьевой водой в течение 5 мин и тщательно просушиваются одноразовой стерильной салфеткой.

3. Стерилизация

После того как инструмент просушен, он помещается в одноразовый крафт-пакет, и отправляется в воздушный стерилизатор на 180° на 60 мин. Необходимо указать дату произведения стерилизационной обработки.
При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению. Инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации допускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в случае отсутствия таких камер − на стерильном столе не более 6 часов. При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации.
Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала согласно инструкции по его применению.

Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов. Запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации инструментов.

Стерилизация инструмента производится только в стерилизаторах – воздушные стерилизаторы (сухожары), автоклавы. Этап стерилизации позволяет уничтожить не только бактерии и вирусы, но и их споры.

4. Хранение

Стерильный инструмент хранится в крафт-пакетах, в ультрафиолетовой камере, либо, при ее отсутствии — в герметично закрывающихся боксах, до следующего использования. В крафт-пакете инструмент сохраняется в стерильном состоянии не более 30 дней.
В арсенале мастера маникюра находятся инструменты из разных материалов (стальные, пластиковые, деревянные, корундовые). Необходимо учесть, что некоторые материалы могут изменять свои свойства и форму при погружении их в жидкость или под воздействием температур! Соответственно – не стоит отправлять пилки для ногтей или инструменты с пластиковым наполнением в сухожаровой шкаф!

5. Итоги

Подводя итог хочется отметить что на текущий момент большое количество мастеров не относятся должным образом к вопросу дезинфекции и стерилизации инструментов. В салонах, где оборудование должно иметь регистрационные удостоверения, устанавливается дешевые стерилизаторы без каких либо документов. Воздушные стерилизаторы должны иметь Регудостоверение о том что являются медицинским изделием предназначенным для стерилизации инструмента.

Iэтап. Дезинфекция.

Изделия замачиваются в 5% растворе хлорамина, 6% перекиси водорода или 1,5% растворе гипохлорида натрия на 60 мин. С полным погружением в дезинфицирующий раствор. Шприцы загрязненные разбирать нельзя, т.к. при разборке образуется вакуумный хлопок, который ведет к разбрызгиванию содержимого шприца. Это ведет к инфильтрированию медицинского работника и поверхности окружающих предметов. В шприцы дезинфицирующий раствор набирается, и они погружаются в дезинфицирующий раствор.

По окончании дезинфекции дезинфицирующий раствор удаляется из шприцов. Колющие (иглы) и режущие изделия полностью погружаются в емкость с дезинфицирующим раствором. Емкость должна быть из плотного материала (не прокалывающегося). Например, пластиковые бутылки. После дезинфекции дезинфицирующий раствор из емкости выливается, иглы остаются в бутылке, бутылка закрывается пробкой и утилизируется.

Перчатки после дезинфекции разрезаются.

Инфузионные системы (капельницы) погружаются в дезинфицирующий раствор частями. В дезинфицирующим растворе от капельницы по мере погружения отрезается по 5-6 см. при больших размерах отрезков каналы дезинфицирующим раствором полностью не заполняются. Игла от капельницы погружается в емкость с дезинфицирующим раствором для колющих и режущих инструментов.

II этап.

Ополаскивание изделий под проточной водой до исчезновения запаха.

III этап.

Сбор изделий после их дезинфекции производится в двухслойные мешки из пластика, мешки плотно закрываются.

IV этап. Утилизация:

А) централизованная. Мешки, плотно закрытые, с отходами доставляются в централизованный пункт сбора отходов, откуда они забираются в специально оборудованные машины предприятий, занимающихся переработкой отходов.

Б) Сжигание в печахкотельных больниц на настоящий момент недопустимо. В топках котельных, где сжигались отходы, нет устройств, обеспечивающих экологически не загрязняющих атмосферу.

В) утилизация отходов в мусоросборники.

Условие – перед утилизацией изделия деформируются, чтобы ими никто не смог воспользоваться. Для этого шприцы и иглы упаковываются в двухслойную крафт-бумагу и автоклавируются при режиме 2 атм., 1320С, 20 минут, или заладываются в сухожаровой шкаф и деформируются при режиме 1800С, 60 мин. Пластмасса расплавляется при высокой температуре. Вследствие этого процесса выделяется большое количество токсических веществ, которые очень вредны для человека, что является недопустимым.

В настоящее время единственно допустимым методом утилизации является централизованный – экологически чистый метод.

Классификация медицинских отходов.

Сан Пин 2.1.7.728-99

«Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

Все отходы здравоохранения разделяются по степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности на пять классов опасности.

Класс А– неопасные отходы, которые не имели контакта с пациентом (бумага, строительный мусор и т.д.). эти отходы не дезинфицируются и собираются в мешки белого цвета.

Класс Б– опасные отходы, которые имели контакт с больными, выделений больных. Отходы из операционных, перевязочных, процедурных, лабораторий и т.д. Эти отходы дезинфицируются и собираются в мешки желтого цвета и помещаются в межкорпусные контейнеры.

Класс В– особо опасные отходы. Отходы из отделений и лабораторий с особо опасными инфекциями, туберкулезных и микологических отделений. Они дезинфицируются и собираются в мешки красного цвета и помещаются в межкорпусные контейнеры.

Класс Г– промышленные отходы. Отходы, содержащие ртуть, цитостатины. Эти отходы не дезинфицируются и вывозятся специализированными предприятиями на договорных условиях.

Класс Д– радиоактивные отходы. Отходы радиоизотопных лабораторий и рентгеновских отделений. Эти отходы не дезинфицируются и собираются в мешки черного цвета и вывозятся специализированными предприятиями на договорных условиях.

Отходы класса «Б» и «В» обязательно должны сжигаться в специально оборудованных устройствами топках экологически не загрязняющих атмосферу.

Медицинский инструментарий немедленно после работы с пациентом должен подвергаться дезинфекции. Некоторые изделия медицинского назначения, такие как зеркала (стоматологические и ЛОР), после дезинфекции и отмывки от дезинфектанта готовы к последующему использованию, т. е. не требуют стерилизации.

Дезинфекцию инструментов осуществляют физическим или химическим методом. Среди физических методов наиболее распространенным является кипячение в воде в течение 30 мин., а с добавлением питьевой соды (20г/л) в течение 15 мин. Однако чаще применяют химический метод дезинфекции при полном погружении инструментов в емкость с дезинфицирующим раствором. Эту операцию проводят сразу после использования инструментов, не допуская их подсушивания. Разъемные изделия погружают в разобранном виде. Каналы изделий должны быть заполнены раствором без образования воздушных пробок.

После окончания дезинфекции все инструменты промывают проточной водой или отмывают методом погружения в емкости с водой, соблюдая минимальное время экспозиции и соотношение воды к объему, занимаемому изделиями (3:1). Все полости и каналы инструментария должны быть тщательно промыты от дезинфектанта, последние — с помощью шприца или водоструйного насоса.

Изделия медицинского назначения или части некоторых изделий, не соприкасающиеся непосредственно с пациентом, дезинфицируют методом протирания тампоном, смоченным в дезинфектанте.

Широкое использование химических средств дезинфекции требует проведения контроля качества дезинфектантов.

Контроль качества дезинфектантов состоит в определении содержания активнодействующего вещества с помощью лабораторных исследований или экспресс-методом.

С целью проведения лабораторного контроля проводят отбор проб сухих дезинфицирующих средств и их растворов в соответствии с методикой и направляют для анализа в химическую лабораторию.

Экспресс-метод контроля дезинфектантов позволяет в течение нескольких секунд определить концентрацию действующего вещества в растворе с помощью индикаторных бумажных полосок. Например, для хлорамина, хлорной извести разработан хлор-тест, для перекиси водорода — пероксид-тест, хлоргексидина биглюконата (гибитана) — ЧАС-тест, нейтрального анолита — миллихлор. При опускании индикаторной полоски в исследуемый раствор на 1 сек. она меняет цвет в зависимости от концентрации активнодействующего вещества, которую определяют в процентах при сравнении индикаторной полоски со шкалой цветности.

Стерилизация медицинская— полное освобождение вещества или предмета от микроорганизмов, т. е. уничтожение вегетативных и споровых патогенных и непатогенных форм путем воздействия на него физических или химических агентов.

Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Обработка изделий, подлежащих стерилизации, включает три этапа:

• дезинфекция;

• предстерилизационная очистка;

• стерилизация.

Первый этап — дезинфекция медицинских инструментов — описана в предыдущем разделе. Второй этап обработки инструментов, подлежащих стерилизации, — предстерилизационная очистка имеет целью удаление белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов. Предстерилизационную очистку осуществляют механизированным или ручным способами с использованием разрешенных моющих средств. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде и с заполнением каналов (см. ОСТ 42-21-2-85).

Механизированную очистку проводят в моечных машинах специального назначения: для игл, шприцев, различных инструментов.

Ручным способом обработку проводят в следующей последовательности:

—промывание изделия проточной водой в течение 0,5 мин.;

—мойка каждого изделия в том же моющем растворе с помощью ватно-марлевого тампона или ерша в течение 0,5 мин.;

—ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой;

—сушка горячим воздухом при температуре 75—87 °С в сушильных шкафах до полного исчезновения влаги.

Известно, что перекись водорода вызывает коррозию инструментов из коррозионно-неустойчивых металлов, поэтому в моющий раствор целесообразно добавлять ингибитор коррозии в концентрации 1,4 г/л.

Раствор «Биолот» для замачивания и мойки изделий применяют однократно, а моющий раствор перекиси водорода с CMC можно использовать в течение суток.

В настоящее время созданы средства, сочетающие дезинфицирующие и моющие свойства и позволяющие проводить одновременно дезинфекцию и предстерилизационную очистку инструментов в один этап («Лизетол АФ», «Септодор-Форте», «Деконекс Денталь ББ», «Дюльбак», «Гротанат»). С этой же целью можно применять нейтральные анолиты, получаемые на диафрагменных электрохимических установках из растворов поваренной соли. Католиты, получаемые в катодных камерах установок, обладают только моющими свойствами, их применяют для предстерилизационной очистки инструментов из любых материалов.

Контроль качества предстерилизационной обработки проводят выборочно (1% изделий каждого наименования) путем постановки проб на остаточную кровь (азопирамовой или амидопириновой) и остатки моющего средства (фенолфталеиновой). Азопирам, кроме следов крови, выявляет наличие на изделиях остаточных количеств пероксидаз растительного происхождения, хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбеливателем, а также ржавчины и кислот.

Контролю на наличие жира подвергают шприцы, использованные для масляных инъекций, проводят пробу с Суданом III.

При положительной пробе на кровь, моющее средство или жир всю партию контролируемых изделий подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют следующими методами:

• термическим (паровые, воздушные, гласперленовые стерилизаторы);

• химическим (растворы химических веществ, газовая стерилизация);

• радиационным (установки с радиоактивным источником
излучения).

В последнее время на основе принципиально новых технологий созданы плазменные стерилизаторы, использующие энергию воздействия потока активированных молекул инертного газа, ускоренных в электрическом поле, на поверхность стерилизуемых объектов, а также озоновые стерилизаторы.

Оптимальный метод стерилизации определяют с учетом материала, из которого состоит обрабатываемое изделие, его конструктивного исполнения, необходимости длительного сохранения стерильности и др.

В практике работы ЛПУ наиболее широко применяют термический метод стерилизации с использованием паровых и воздушных стерилизаторов.

Паровой метод стерилизации. В паровых стерилизаторах обрабатывают хирургическое белье, перевязочный материал, хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозиестойких материалов, стекла (в том числе шприцы с пометкой 200 °С), резины (катетеры, зонды, трубки, перчатки), текстильных материалов.

Стерилизующим агентом является насыщенный водяной пар под избыточным давлением. Температурный режим стерилизации в современных паровых стерилизаторах варьирует от 126 до 141 °С, а время стерилизации соответственно от 3 до 10 мин.

Эффективность стерилизации в паровом стерилизаторе зависит от правильного выбора упаковки, соблюдения правил загрузки и плотности загрузки для свободного прохождения пара.

Воздушный метод стерилизации. Ввоздушных стерилизаторах стерилизующим агентом является сухой горячий воздух, при этом не происходит увлажнения упаковки и изделий и не наблюдается коррозия коррозионно-неустойчивых металлов, не осложняются условия сохранения стерильности. Однако по эффективности воздействия на микроорганизмы он уступает пару, и для обеспечения стерилизации требуются более высокие температуры. Режимы стерилизации воздушным методом в стерилизаторах нового поколения характеризуются температурой от 160 до 200 °С и временем стерилизации от 30 до 120 мин.

Воздушным методом стерилизуют хирургические и гинекологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов, в том числе изготовленных из коррозионно-неустойчивых материалов, инъекционные иглы, шприцы с пометкой 200 °С и др.

Газовый метод стерилизации. Стерилизацию в газовых стерилизаторах осуществляют при невысоких температурах (18— 80 °С) с применением оксида этилена, смеси ОБ (смесь оксида этилена и бромистого метила в весовом соотношении 1:2,5), а также паров раствора формалина в этиловом спирте. Изделия стерилизуют в упаковке из полиэтиленовой пленки, пергамента или бумаги оберточной марки. Газовую стерилизацию в качестве «холодного» метода используют для термолабильных изделий медицинского назначения из полимерных материалов (резины, пластмассы), колющих, режущих хирургических инструментов, имеющих зеркальные поверхности, оптического оборудования (эндоскопы), кардиостимуляторов, предметов одноразового пользования.

Срок хранения изделий, стерилизованных газовым методом в полиэтиленовой пленке, — годы, в остальных упаковках — 20 сут.

В растворах химических веществ обрабатывают инструменты из коррозиестойких материалов, изделия из стекла, пластмасс, металла (сплавы титана), резины на основе силиконового каучука, в том числе эндоскопы. Лигатурный шовный материал может быть стерилизован «Первомуром» в концентрации 4,8 % в отличие от «Первомура» для обработки рук (2,4 %).

Гласперленовые стерилизаторы используют для стерилизации мелких стоматологических инструментов. В качестве стерилизующей среды — нагретые стеклянные шарики.

Радиационный метод стерилизации — ведущий метод промышленной стерилизации на предприятиях, выпускающих стерильные изделия медицинского назначения однократного применения: пластмассовые зонды, катетеры, трубки, системы для взятия и переливания крови, акушерские комплекты, перевязочный материал.

Стерилизующим агентом являются ионизирующие гамма- и бета-излучения. Энергия используемых для стерилизации излучений не вызывает наведенной радиации у стерилизуемых изделий. Срок сохранения стерильности в индивидуальной упаковке из полиэтиленовой пленки исчисляется годами, но ограничивается сроком годности изделия к использованию и указывается на упаковке.

Контроль стерилизации проводят с помощью физического и химического методов.

Физический метод контроля работы стерилизаторов осуществляют с помощью контрольно-измерительных приборов, фиксирующих температуру, давление и время.

Химический метод состоит в использовании химических тестов и термохимических индикаторов, которые размещают в стерилизационной камере в контрольных точках при каждой закладке инструментов и материалов как вне упаковок, так и в стерилизационные коробки (биксы) и внутри упаковок. При обнаружении неудовлетворительных результатов контроля загрузку считают нестерильной.

Эффективность стерилизации контролируют бактериологическим методом, используя биотесты стерилизации, представляющие собой объекты (флаконы, фольгу и др.), обсемененные тест-микроорганизмами, например спорами B.Stearothermophilus или В. Ucheniformis. На основании гибели тест-микроорганизмов делают заключение об эффективности процесса.

Контроль стерильности заключается в определении на изделиях, подвергнутых стерилизации, тест-микроорганизмов, способных к размножению.