Акт приемки нефтепродуктов по количеству, образец

Приложение N 4 к Инструкции о порядке поступления, хранения, отпуска и учета нефти и нефтепродуктов на нефтебазах, наливных пунктах и автозаправочных станциях системы Госкомнефтепродукта СССР

Госкомнефтепродукт ________________ Форма N 12-НП ________________________ управление _________________________ нефтебаза Утверждена Госкомнефтепродуктом СССР 15 августа 1985 г. N 06/21-8-446 Утверждаю Директор нефтебазы __________________ __________ 19__ г.

АКТ N ______ ПРИЕМКИ НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ ОТ __________ 19__ Г.

Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________ представитель предприятия _______________________________ т. ________, (наименование предприятия, Ф.И.О.) действующий на основании удостоверения N ______________ от __________, общественный представитель нефтебазы _________________________________ (должность) т. ______________, действующий на основании удостоверения N __________ от _______________, выданного в соответствии с решением профсоюзного комитета от ___________ протокол N __________, составили настоящий акт в том, что при приемке _______________________________________________ (наименование груза) код __________, отгруженного со станции ______________________________ оказалось следующее: 1. Наименование и адрес грузоотправителя ________________________ 2. Наименование и адрес поставщика ______________________________ 3. Место приемки — подъездной путь на станции ___________________ 4. Время прибытия груза на станцию назначения ___________________ 5. Время выдачи груза нефтебазе _________________________________ 6. Техническое состояние цистерн ________________________________ 7. Пломбы ___________________________________ наличие и состояние уплотнительных прокладок ________________ их состояние _______________ 8. Масса груза определена _______________________________________ (указать метод определения) содержание оттисков __________________________________________________ 9. К накладным приложены (не приложены) паспорта N ______________ 10. Измерительные приборы в установленном порядке проверены (не проверены) ___________________________________________________________ 11. Время начала приемки __________________ ч. ___________ мин. и окончания приемки __________ ч. __________ мин. При вскрытии цистерн и проверке массы оказалось следующее: ————————————————————————————————————————— ¦Да- ¦ N ¦ N ¦Контроль-¦ Показатели по отгрузочным ¦ Фактически оказалось ¦ Результат ¦За- ¦ ¦та ¦ва- ¦нак-¦ные знаки¦ документам ¦ +—————+пол-¦ ¦отп-¦го- ¦лад-¦пломб +————————————-+————————————-+недостача¦из- ¦ня- ¦ ¦рав-¦на, ¦ной +———+тип ¦уро-¦плот-¦тем-¦мас- ¦Со- ¦мас-¦тип ¦уро-¦плот-¦тем-¦мас- ¦% ¦кг¦мас-+———+лиш-¦ется¦ ¦ле- ¦цис-¦ ¦с ¦с ¦цис-¦вень¦ность¦пе- ¦са ¦дер- ¦са ¦цис-¦вень¦ность¦пе- ¦са ¦ ¦ ¦са ¦все-¦в ¦ки ¦ВУ ¦ ¦ния ¦тер-¦ ¦од- ¦др. ¦тер-¦за- ¦кг/ ¦ра- ¦брут-¦жа- ¦нет-¦тер-¦за- ¦кг/ ¦ра- ¦брут-¦ ¦ ¦нет-¦го ¦т.ч.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ны ¦ ¦ной ¦сто-¦ны ¦пол-¦куб. ¦ту- ¦то, ¦ние ¦то, ¦ны ¦пол-¦куб.м¦ту- ¦то, ¦ ¦ ¦то, ¦ ¦в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сто-¦роны¦ ¦не- ¦м ¦ра, ¦кг ¦воды ¦кг ¦ ¦не- ¦ ¦ра, ¦кг ¦ ¦ ¦кг ¦ ¦пре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦роны¦ ¦ ¦ния,¦ ¦гра-¦ +——+ ¦ ¦ния,¦ ¦гра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦де- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм ¦ ¦ду- ¦ ¦% ¦кг¦ ¦ ¦мм ¦ ¦ду- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мы ¦ ¦ ¦ +—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+—-+——+—+—+—-+—-+—-+——+—-+——+—+—+—-+—-+—-+—-+—-+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5¦ 6 ¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦11¦12¦13 ¦14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦19¦20¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ ——+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+—-+——+—+—+—-+—-+—-+——+—-+——+—+—+—-+—-+—-+—-+—— 12. Недостающее количество в вагонах (цистернах) вместиться могло ——— (ненужное зачеркнуть) не могло 13. Прилагаемые к акту документы ________________________________ 14. Комиссия с правилами приемки продукции по количеству ознакомлена. Все лица, участвовавшие в приемке, предупреждены о том, что они несут ответственность за достоверность данных, изложенных в акте. Лица, участвовавшие в составлении акта: ____________________ _____________________ ____________________ (подпись) (подпись) (подпись)

Источник — Инструкция Госкомнефтепродукта СССР от 15.08.1985 № 06/21-8-446