ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 15 января 2020 г. N 6
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ 7 АПРЕЛЯ 2011 Г. N 79
В целях совершенствования правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2016, N 27, ст. 4219) приказываю:
1. Внести в Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79, с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 августа 2011 г. N 154 «О внесении изменений в Приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79», от 26 декабря 2013 г. N 276 «О внесении изменений в приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79», от 9 сентября 2016 г. N 169 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», от 17 ноября 2017 г. N 323 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», от 23 марта 2018 г. N 54 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», от 28 сентября 2018 г. N 200 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», от 13 декабря 2018 г. N 285 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», от 30 августа 2019 г. N 173 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79», следующие изменения:
1.1. В пункте 2 в таблице 1 «Перечень сокращений и определений, используемых в документе»:
1.1. В пункте 2 в таблице 1 «Перечень сокращений и определений, используемых в документе»:
1) после строки «ОГРН» дополнить строкой следующего содержания:
«
ОИВ
Орган исполнительной власти
«;
2) после строки «РС» дополнить строкой следующего содержания:
«
РФ
Российская Федерация
«.
1.2. В пункте 3 в таблице 2 «Сроки перехода на применение положений отдельных разделов настоящего документа»:
1) в строке «Приложение А» слова «С 01.11.2019» заменить словами «С даты утверждения»;
2) в строке «Приложение И» слова «С 01.11.2019» заменить словами «С даты утверждения».
1.3. В пункте 4.3.1.2 в таблице 12 «Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП» строку 5 изложить в следующей редакции:
«
На повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение месяца — при повторной госпитализации, в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — для оказания скорой медицинской помощи
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения, 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
«.
1.4. В Приложении А:
1) в графе 4 строки 1.2.2 таблицы А.20 цифры «254» заменить цифрами «500»;
2) в графе 4 строки 1.2.1 таблицы А.63 цифры «10» заменить цифрами «12».
1.5. Внести изменения в Приложение И согласно приложению 1 к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Е.Н. Сучкову.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 15 января 2020 г. N 6
ИЗМЕНЕНИЯ, ВНОСИМЫЕ В ПРИЛОЖЕНИЕ И
1. В пункте И.1 таблицу И.1 «Минимальный перечень полей Единого электронного журнала обращений граждан» изложить в следующей редакции:
«
Наименование
Обязательность
Пояснения
Уникальный номер обращения
Да
В формате
‘R’ — идентификатор отправителя: реестровый номер СМО или Код субъекта РФ для ТФОМС
‘YYMMDD’ — год, месяц и день поступления обращения
‘NNNNNNN’ — порядковый номер обращения,
‘_’ — символ-разделитель
Дата поступления обращения
Да
Время поступления обращения
Усл.
Не заполняется для письменных обращений. Указывается местное время.
Источник поступления
Да
1 — Напрямую от заявителя
2 — ФОМС;
3 — Иной федеральный орган исполнительной власти;
4 — Территориальный орган исполнительной власти;
5 — Иная организация:
6 — Контакт-центр Минздрава России.
Наименование организации поступления
Усл.
Заполняется в случае письменного обращения от источников 3 — 5.
Способ обращения
Да
1 — По телефону «горячей линии»;
2 — По сети «Интернет»;
3 — Личное письменное обращение:
4 — Личный прием (устное);
5 — Почтовым сообщением.
Вид обращения
Да
1 — Консультация
2 — Жалоба
3 — Предложение
4 — Заявление
5 — Вопросы, не относящиеся к сфере ОМС.
Тема обращения
Да
В соответствии с классификатором тем обращений граждан F016 Приложения А
Усл.
Может не заполняться для устных консультаций (за исключением консультаций с темой «Другое»).
Жалоба
Усл.
Заполняется в случае жалобы в письменном виде.
1 — Обоснованная
1.1 — Обоснованная, удовлетворенная в досудебном порядке
1.2 — Обоснованная, удовлетворенная в судебном порядке
2 — Необоснованная
Признак направления обращения (запроса) в иную организацию
Да
Заполняется в случае перенаправления обращения:
— в МО субъекта РФ;
— в ОИВ субъекта РФ;
— в иную СМО субъекта РФ;
— в организацию другого субъекта РФ
Дата направления обращения (запроса) в иную организацию
Усл.
Время направления обращения (запроса) в иную организацию
Усл.
Организация, ответственная за работу с обращением
Да
— ТФОМС;
— СМО;
— ТФОМС (аутсорсинг);
— СМО (аутсорсинг);
— МО;
— ОИВ;
— МО (аутсорсинг);
— ОИВ (аутсорсинг).
Код организации, ответственной за работу с обращением
Да
Двузначный код для ТФОМС, реестровый номер для СМО, реестровый номер МО, код организации из регионального справочника для случаев аутсорсинга и МО, не включенных в реестр МО.
Линия принятия обращения
Да
1 — ОП1
2 — ОП2
3 — СП1
4 — СП2
5 — СП3
6 — Администратор (или иной сотрудник ТФОМС)
Сотрудник принявший обращение
Да
Выбирается из справочника.
Линия рассмотрения обращения
Усл.
Заполняется в случае маршрутизации обращения на специалиста другого уровня.
1 — ОП1
2 — ОП2
3 — СП1
4 — СП2
5 — СП3
6 — Администратор (или иной сотрудник ТФОМС)
Сотрудник, ответственный за работу с обращением
Усл.
Заполняется в случае маршрутизации обращения на специалиста другого уровня. Выбирается из справочника.
Дата окончания срока рассмотрения обращения
Да
Устанавливается в соответствии с плановым сроком рассмотрения.
Дата фактического закрытия обращения
Усл.
Заполняется для закрытых обращений.
Результат обращения
Усл.
1. Дана консультация.
2. Рассмотрено обращение.
3. Заявление удовлетворено.
4. Заявление не удовлетворено.
5. Рассмотрена жалоба.
6. Звонок переадресован.
7. Обращение переадресовано в другую организацию.
8. Рассмотрено предложение.
Информация о заявителе
(при устном обращении заполняется при наличии сведений)
Фамилия
Усл.
Имя
Усл.
Отчество
Усл.
Дата рождения
Усл.
Заполняется в случае обращения по поводу себя.
ЕНП
Усл.
Заполняется в случае обращения по поводу себя при отсроченном ответе или жалобе.
Страховая принадлежность
Усл.
Реестровый номер СМО
Заполняется в случае обращения по поводу себя при отсроченном ответе или жалобе.
Тип документа, удостоверяющего личность
Усл.
Заполняется в случае обращения по поводу себя при отсроченном ответе или жалобе. При наличии ЕНП может не указываться.
Серия документа, удостоверяющего личность
Усл.
Номер документа, удостоверяющего личность
Усл.
Адрес для обратного ответа
Усл.
Контактный телефон
Усл.
Указывается 11-значный номер телефона.
Адрес электронной почты
Усл.
Информация о лице, в отношении которого поступило обращение
(при устном обращении заполняется при наличии сведений)
Фамилия
Усл.
Имя
Усл.
Отчество
Усл.
Дата рождения
Усл.
ЕНП
Усл.
Страховая принадлежность
Усл.
Реестровый номер СМО
Тип документа, удостоверяющего личность
Усл.
Заполняется в случае обращения по поводу себя при отсроченном ответе или жалобе. При наличии ЕНП может не указываться.
Серия документа, удостоверяющего личность
Усл.
Номер документа, удостоверяющего личность
Усл.
«.
2. В пункте И.2 таблицу И.2 «Файл с информацией о поступивших обращениях граждан» изложить в следующей редакции:
«
Код элемента
Тип
Формат
Наименование
Дополнительная информация
Корневой элемент (Сведения об обращениях граждан)
О
Заголовок файла
Информация о передаваемом файле
ОМ
Обращения
Сведения об обращениях в данном отчетном периоде
Заголовок файла
О
T(5)
Версия взаимодействия
О
Дата формирования
О
N(4)
Отчетный год
Заполняется в соответствии с отчетным периодом
О
N(2)
Отчетный месяц
О
N(2)
Дата (день)
У
T(7)
Время
Заполняется при перенаправлении обращения из ТФОМС в СМО.
О
T(5)
СМО
Реестровый номер СМО (В соответствии с классификатором F002)
О
T(26)
Имя файла
Имя файла без расширения.
Сведения об обращениях
О
T(36)
Уникальный номер обращения
В формате
‘R’ — идентификатор отправителя: реестровый номер СМО или Код субъекта РФ для ТФОМС
‘YYMMDD’ — год, месяц и день поступления обращения
‘NNNNNNN’ — порядковый номер обращения.
‘_’ — символ-разделитель
У
T(36)
Идентификатор обращения в ТФОМС
Указывается при перенаправлении обращения из ТФОМС, в том числе в СМО, а также при отчете по таким обращениям от СМО.
О
N(1)
Вид обращения
1 — Консультация
2 — Жалоба
3 — Предложение
4 — Заявление
5 — Вопросы, не относящиеся к сфере ОМС.
О
Дата поступления
У
T(5)
Время поступления
О
N(1)
Источник поступления
1 — Напрямую от заявителя
2 — ФОМС;
3 — Иной федеральный орган исполнительной власти;
4 — Территориальный орган исполнительной власти;
5 — Иная организация;
6 — Контакт-центр Минздрава России.
У
T(250)
Наименование организации поступления
Заполняется в случае письменного обращения от источников 3 — 5.
О
N(1)
Способ обращения
1 — По телефону «горячей линии»;
2 — По сети «Интернет»;
3 — Личное письменное обращение;
4 — Личный прием (устное);
5 — Почтовым сообщением.
О
T(7)
Тема обращения
В соответствии с классификатором тем обращений граждан F016 Приложения А
У
T(1000)
Может не заполняться для устных консультаций (за исключением консультаций с темой «Другое»).
У
T(3)
Сведения о жалобе
Заполняется в случае жалобы в письменном виде.
1 — Обоснованная;
1.1 — Обоснованная, удовлетворенная в досудебном порядке;
1.2 — Обоснованная, удовлетворенная в судебном порядке;
2 — Необоснованная
У
N(1)
Признак направлении обращения (запроса) в иную организацию
1 — обращение (запрос) направлено в МО субъекта РФ;
2 — обращение (запрос) направлено в ОИВ субъекта РФ;
3 — обращение (запрос) направлено в иную СМО субъекта РФ;
4 — обращение (запрос) направлено в организацию другого субъекта РФ
У
Дата направления обращения (запроса) в иную организацию
У
T(5)
Время направления обращения (запроса) в иную организацию
О
N(1)
Организация, ответственная за работу с обращением
1 — ТФОМС;
2 — СМО;
3 — ТФОМС (аутсорсинг);
4 — СМО (аутсорсинг);
5 — МО;
6 — ОИВ субъекта РФ;
7 — МО (аутсорсинг);
8 — ОИВ субъекта РФ (аутсорсинг).
О
T(8)
Код организации, ответственной за работу с обращением
Двузначный код для ТФОМС, реестровый номер для СМО, реестровый номер МО, код организации из регионального справочника для случаев аутсорсинга и МО, не включенных в реестр МО.
О
T(36)
Сотрудник, принявший обращение
Выбирается из регионального справочника
У
T(36)
Сотрудник, ответственный за работу с обращением
Не заполняется при перенаправлении обращения, в том числе из ТФОМС в СМО
У
Сведения о заявителе
У
Сведения о лице, в отношении которого поступило обращение
О
Дата окончания срока рассмотрения обращения
Указывается к соответствии с плановым сроком рассмотрения обращений.
У
Дата закрытия обращения
Фактическая дата закрытия обращения.
У
N(1)
Исход обращения
1. Дана консультация.
2. Рассмотрено обращение.
3. Заявление удовлетворено.
4. Заявление не удовлетворено.
5. Рассмотрена жалоба.
6. Звонок переадресован.
7. Обращение переадресовано в другую организацию.
Сведения о заявителе
У
T(40)
Фамилия
У
T(40)
Имя
У
T(40)
Отчество
У
Дата рождения заявителя
У
T(16)
ЕНП
У
T(5)
Страховая принадлежность
Указывается реестровый номер СМО (F002).
У
T(2)
Тип документа, удостоверяющего личность
F011 «Классификатор типов документов, удостоверяющих личность».
У
T(10)
Серия документа, удостоверяющего личность
У
T(20)
Номер документа, удостоверяющего личность
У
T(120)
Адрес заявителя
У
T(20)
Телефон заявителя
У
T(40)
Адрес электронной почты заявителя
Сведения о лице, в отношении которого поступило обращение
У
T(40)
Фамилия
У
T(40)
Имя
У
T(40)
Отчество
У
Дата рождения заявителя
У
T(16)
ЕНП
У
Приложение 1. РЕЕСТР СЧЕТА ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Реестры счетов учитываются как документы строгой отчетности в соответствующих журналах учета. Обращение с реестрами производится в соответствии с правилами обращения с документами конфиденциального характера.
1. Сведения, содержащиеся в Реестре на бумажном носителе:
— Уникальный порядковый номер;
— Код территории, выставившей счет, и код территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов обязательного медицинского страхования по ОКАТО (таблица 1.1);
Коды территорий по ОКАТО
Таблица 1.1
Код ОКАТО | Наименование федеральных округов и субъектов Российской Федерации |
Центральный федеральный округ | |
14000 | Белгородская область |
15000 | Брянская область |
17000 | Владимирская область |
20000 | Воронежская область |
24000 | Ивановская область |
29000 | Калужская область |
34000 | Костромская область |
38000 | Курская область |
42000 | Липецкая область |
54000 | Орловская область |
61000 | Рязанская область |
66000 | Смоленская область |
68000 | Тамбовская область |
28000 | Тверская область |
70000 | Тульская область |
78000 | Ярославская область |
45000 | г. Москва |
46000 | Московская область |
Северо-Западный федеральный округ | |
86000 | Республика Карелия |
87000 | Республика Коми |
11000 | Архангельская область |
11100 | Ненецкий автономный округ |
19000 | Вологодская область |
27000 | Калининградская область |
47000 | Мурманская область |
49000 | Новгородская область |
58000 | Псковская область |
40000 | г. Санкт-Петербург |
41000 | Ленинградская область |
Южный федеральный округ | |
79000 | Республика Адыгея |
82000 | Республика Дагестан |
26000 | Республика Ингушетия |
83000 | Кабардино-Балкарская Республика |
85000 | Республика Калмыкия |
91000 | Карачаево-Черкесская Республика |
90000 | Республика Северная Осетия — Алания |
96000 | Чеченская Республика |
03000 | Краснодарский край |
07000 | Ставропольский край |
12000 | Астраханская область |
18000 | Волгоградская область |
60000 | Ростовская область |
Приволжский федеральный округ | |
80000 | Республика Башкортостан |
88000 | Республика Марий Эл |
89000 | Республика Мордовия |
92000 | Республика Татарстан |
94000 | Удмуртская Республика |
97000 | Чувашская Республика |
33000 | Кировская область |
22000 | Нижегородская область |
53000 | Оренбургская область |
56000 | Пензенская область |
57000 | Пермский край (Пермская область, Коми-Пермяцкий автономный округ) |
36000 | Самарская область |
63000 | Саратовская область |
73000 | Ульяновская область |
Уральский федеральный округ | |
37000 | Курганская область |
65000 | Свердловская область |
71000 | Тюменская область |
71100 | Ханты-Мансийский автономный округ |
71140 | Ямало-Ненецкий автономный округ |
75000 | Челябинская область |
Сибирский федеральный округ | |
84000 | Республика Алтай |
81000 | Республика Бурятия |
93000 | Республика Тыва |
95000 | Республика Хакасия |
01000 | Алтайский край |
76000 | Забайкальский край (Читинская область, Агинский Бурятский автономный округ) |
32000 | Кемеровская область |
50000 | Новосибирская область |
52000 | Омская область |
69000 | Томская область |
25000 | Иркутская область (Иркутская область, Усть-Ордынский Бурятский автономный округ) |
04000 | Красноярский край (Красноярский край, Таймырский автономный округ, Эвенкийский автономный округ) |
Дальневосточный федеральный округ | |
98000 | Республика Саха (Якутия) |
05000 | Приморский край |
08000 | Хабаровский край |
10000 | Амурская область |
44000 | Магаданская область |
64000 | Сахалинская область |
99000 | Еврейская автономная область |
77000 | Чукотский автономный округ |
30401 | Камчатский край (Камчатская область, Корякский автономный округ) |
55000 | г. Байконур |
— Дата и номер счета, сформированного в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи;
— Признак вида информации: 0 — основная часть, 1 — исправленная;
— В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество застрахованного полностью;
— Пол;
— Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования. В случае отсутствия страхового медицинского полиса ОМС в признаке «Особый случай» заносится код — 1;
— Для детей до 14 лет (при отсутствии полиса ОМС) после Ф.И.О. ребенка через дробь указывается имя одного из родителей или представителей. Данные полиса ОМС и документа, удовлетворяющего личность, заносятся в поля таблицы 1.2 (файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг»), специально предназначенные для данной информации, которые заполняются лишь при заполнении поля STAT_P (статус представителя пациента в соответствии со справочником статусов). При этом для признака «Особый случай» заносится код — 3;
— В случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента), отчества — для признака «Особый случай» заносится код — 4;
— Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования, с ОГРН;
— Дата рождения пациента (число, месяц, год);
— Адрес регистрации застрахованного по месту жительства;
— Статус застрахованного (пациента) указывается в соответствии с полем STAT_Z таблицы 1.2 (Файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг»). Для работающих/учащихся указывается также место работы/учебы;
— Дата начала и окончания лечения/обследования;
— Код условий оказания медицинской помощи указывается в соответствии с полем Q_U таблицы 1.2 (Файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг»):
1 — стационарная медицинская помощь,
2 — амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь,
3 — дневные стационары всех типов;
— Код профиля оказанной медицинской помощи;
— Код специальности врача (среднего медицинского работника);
— Код заболевания (состояния) с указанием подрубрики в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра;
— Исход заболевания указывается в соответствии с полем RESALT таблицы 1.2 (Файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг»):
1 — выписан с выздоровлением,
2 — с улучшением,
3 — без перемен,
4 — с ухудшением,
5 — переведен в другое учреждение,
6 — умер,
7 — другое;
— Наименование медицинской организации, ее адрес, ОГРН;
— Сумму, предъявленную к оплате (в рублях);
— Признак «Особый случай» указывается в соответствии с полем Q_G таблицы 1.2 (Файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг»):
1 — отсутствие у пациента полиса ОМС,
2 — медицинская помощь оказана новорожденному,
3 — при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет предъявлен документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС одного из его родителей или его представителей,
4 — отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента).
2. При электронном обмене используются:
— файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг — основная часть;
— файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг — исправленная часть;
— файлы протоколов обработки реестров счетов.
Файлы передаются в архивном виде, архиватор — ZIP, при этом используется идентичное имя для архива и для файла с расширением архива — OMS.
Для обеспечения возможности автоматической разборки писем, присланных по каналам связи, тема письма оформляется следующим образом: mtr + наименование архивного файла (с расширением OMS).
Кодирование информации в указанных файлах (до архивации) осуществляется в следующем порядке:
2.1. Для представления символьных данных используется кодировка ASCII, кодовая страница 866, формат DBF, файлы с расширением DBF.
2.2. Для представления информации при проведении межтерриториальных расчетов используется файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг» по форме (таблица 1.2). Информация, передаваемая при межтерриториальных расчетах, состоит из основной и исправленной части. Данные по основной и исправленной части представляются в виде отдельных файлов. Основная часть содержит данные за очередной отчетный период.
Файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг» для основной части имеет наименование: «R + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления основной части в текущем году».
2.3. Номер и дата счета записей для исправленной части соответствуют номеру и дате счета соответствующих записей основной части, так как по ним проводится сопоставление основной и исправленной частей файлов.
Исправленная часть содержит повторно представляемую информацию (структура аналогична структуре таблицы 1.2) по отдельным случаям оказания медицинской помощи (они могут относиться к основной части различных счетов), не прошедшим проверку и, соответственно, не оплаченным ранее территориальным фондом по месту страхования), после уточнения и исправления данных основной части.
Файл «Реестр счета по оплате медицинских услуг» для исправленной части имеет наименование: «D + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления исправленной части в текущем году».
2.4. Причины для дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, вызвавшие отсрочку в оплате счета за медицинскую помощь, направляются в электронном виде территориальным фондом по месту страхования направляются территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи в соответствии со структурой файла «Протокол обработки реестра счета» (таблица 1.5).
Файл «Протокол обработки реестра счета» имеет наименование: «А + код территории, которой предъявлен счет + код территории, выставившей счет + последняя цифра года + порядковый номер представления протокола обработки счета в текущем году».
2.5. Коды субъектов Российской Федерации в именах файлов и самих файлах реестра счета и протоколах обработки реестра заполняются на основе кодов ОКАТО, приведенных в таблице 1.1.
2.6. Записи в файле реестра счета по оплате медицинских услуг имеют структуру, приведенную в таблице 1.2. В файле данных не содержатся записи с отметкой об удалении. Заполняются все поля, если иное не оговорено в их описании. Значения полей отражают условия, приведенные в разделе «Содержание».
Реестр счета по оплате медицинских услуг
Таблица 1.2
N | Имя поля | Тип | Размер | |
C_OKATO1 | Char | 5 | Код ОКАТО территории, выставившей счет (п. 1 Примечаний) | |
C_OKATO2 | Char | 5 | Код ОКАТО территории постоянной регистрации пациента (п. 1 Примечаний) | |
OKATO_OMS | Char | 5 | Код ОКАТО территории страхования по ОМС (п. п. 1, 2 Примечаний) | |
NUM_S | Char | 5 | Номер счета | |
DATE_S | Date | 8 | Дата счета | |
SN_POL | Char | 30 | Серия и номер полиса ОМС пациента (п. 2 Примечаний) | |
DATE_N | Date | 8 | Дата начала действия полиса ОМС (п. 3 Примечаний) | |
DATE_E | Date | 8 | Дата окончания действия полиса ОМС (п. 3 Примечаний) | |
FAM | Char | 40 | Фамилия пациента (п. 4 Примечаний) | |
IM | Char | 40 | Имя пациента (п. 4 Примечаний) | |
OT | Char | 40 | Отчество пациента (п. 4 Примечаний) | |
W | Char | 1 | Пол пациента (М — мужской, Ж — женский) (п. 5 Примечаний) | |
DR | Date | 8 | Дата рождения пациента (п. 6 Примечаний) | |
STAT_P | Num | 1 | Статус представителя пациента: 0 — отсутствует; 1 — родитель; 2 — усыновитель; 3 — опекун ребенка (физическое лицо); 4 — опекун (представитель ребенка от социального учреждения); 5 — попечитель | |
FAMP | Char | 40 | Фамилия родителя (представителя) пациента (п. 7 Примечаний) | |
IMP | Char | 40 | Имя родителя (представителя) пациента (п. 7 Примечаний) | |
OTP | Char | 40 | Отчество родителя (представителя) пациента (п. 7 Примечаний) | |
Q_OGRN | Char | 15 | ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС (п. 8 Примечаний) | |
C_OKSM | Char | 3 | Гражданство пациента (код по классификатору ОКСМ) (п. 9 Примечаний) | |
C_DOC | Num | 2 | Код типа документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 10 Примечаний) | |
S_DOC | Char | 9 | Серия документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 10 Примечаний) | |
N_DOC | Char | 8 | Номер документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 10 Примечаний) | |
R_NAME | Char | 150 | Наименование района по месту регистрации пациента (п. 11 Примечаний) | |
Q_NP | Num | 2 | Код вида населенного пункта (п. 12 Примечаний) | |
NP_NAME | Char | 150 | Наименование населенного пункта по месту регистрации (п. 11 Примечаний) | |
Q_UL | Num | 2 | Код типа наименования улицы (п. 13 Примечаний) | |
UL_NAME | Char | 150 | Наименование улицы (п. 11 Примечаний) | |
DOM | Char | 7 | Дом (п. 14 Примечаний) | |
KOR | Char | 5 | Корпус/строение (п. 14 Примечаний) | |
KV | Char | 5 | Квартира/комната (п. 14 Примечаний) | |
STAT_Z | Num | 2 | Статус пациента: 1 — новорожденный, 2 — дошкольник, 3 — ребенок до 14 лет, 4 — студент/учащийся, 5 — работающий, 6 — пенсионер, 7 — неработающий, 8 — другое (п. 15 Примечаний) | |
PLACE_W | Char | 150 | Место работы/учебы пациента (п. 16 Примечаний) | |
DATE_1 | Date | 8 | Дата начала лечения/обследования (п. 17 Примечаний) | |
DATE_2 | Date | 8 | Дата окончания лечения/обследования (п. 17 Примечаний) | |
Q_U | Num | 1 | Код условий оказания медицинской помощи: 1 — стационарная, 2 — амбулаторно-поликлиническая, 3 — медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах всех типов (п. 18 Примечаний) | |
PRMP | Num | 2 | Код профиля оказанной медицинской помощи (п. 19 Примечаний) | |
PRVS | Char | 9 | Код специальности врача/ср. мед. работника (п. 20 Примечаний) | |
DS | Char | 7 | Код диагноза основного заболевания (состояния) по МКБ-10 с указанием подрубрики (п. 21 Примечаний) | |
DS_S | Char | 7 | Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10 (п. 21 Примечаний) | |
RSLT | Num | 2 | Исход заболевания: 1 — выписан с выздоровлением, 2 — с улучшением, 3 — без перемен, 4 — с ухудшением, 5 — переведен в другое учреждение, 6 — умер, 7 — другое (п. 22 Примечаний) | |
M_OGRN | Char | 15 | ОГРН медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь (п. 23 Примечаний) | |
S_ALL | Num | 11.2 | Сумма, предъявленная к оплате (руб./коп.) (п. 24 Примечаний) | |
N_PP# | Num | 5 | Порядковый номер в основном счете на бумажном носителе (п. 25 Примечаний) | |
I_TYPE | Char | 8 | Код причины дополнительного рассмотрения (п. 26 примечаний) | |
Q_G | Char | 7 | Признак «Особый случай» при регистрации обращения за медицинской помощью: 1 — отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования, 2 — медицинская помощь оказана новорожденному, 3 — при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет был предъявлен документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС одного из его родителей или представителей, 4 — отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента) (п. 27 Примечаний) |
Примечания к таблице 1.2:
1. Коды территорий (поля 1, 2, 3) проставляются в соответствии с классификатором ОКАТО, приведенным в таблице 1.1.
2. Серия и номер полиса ОМС (поле 6) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где «_» — символ пробела, количество символов «С» и «Н» может быть различным, но не превышающим общей длины, установленной форматом для полисов ОМС, имеющих серию. Для полисов ОМС, не имеющих серии, количество символов «Н» может быть различным, но не превышающим общей длины номера, установленного форматом.
: В электронном документе нумерация пунктов соответствует официальному источнику.
3. Даты начала, окончания действия полиса ОМС (поля 7, 8) повторяют указанные в полисе ОМС. Дата начала действия полиса (поле 7) приравнивается к дате выдачи полиса. Если полис ОМС бессрочный и поле 8 не заполнено, то датой окончания его действия является значение 31129999. Формат всех дат — ДДММГГГГ. Если в поле 40 (исход заболевания) указан код «6», в поле DATE_E указывается дата смерти пациента.
Ошибочными считаются записи файла в следующих случаях:
— имя/фамилия не указаны (варианты заполнения «Нет», «Не известно», «Не идентифицирован» и т.п. равносильны пустому значению поля);
5. Пол пациента (поле 12) заполняется прописными русскими буквами: М (мужской) или Ж (женский).
6. Дата рождения пациента (поле 13) заполняется по документу, удостоверяющему личность, или по его полису ОМС.
8. Заполнение ОГРН страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС (поле 18), производится с помощью данных соответствующего поля справочника СМО, размещенного на портале Федерального фонда ОМС (раздел «Информационные ресурсы»). В случае невозможности получения сведений об ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС, поле не заполняется.
9. Гражданство пациента (поле 19) заносится из поля 1 KOD (Char, 3) Общероссийского классификатора стран мира (ОКСМ). Указанный классификатор и описание его структуры размещены на портале Федерального фонда ОМС (раздел «Информационные ресурсы»). В случае невозможности получения сведений о гражданстве поле не заполняется.
10. Код типа документа (поле 20), серия (поле 21) и номер (поле 22) документа, удостоверяющего личность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию или представителя пациента (который может быть не застрахован по обязательному медицинскому страхованию, но может представлять интересы пациента), заполняются в соответствии с кодификатором и шаблонами, приведенными в таблице 1.3.
Таблица 1.3
Код типа документа | Наименование документа краткое | Наименование документа полное | Шаблон серии | Шаблон номера |
1 | ПАСПОРТ | Паспорт гражданина СССР | R-ББ | 999999 |
2 | ЗГПАСПОРТ | Загранпаспорт гражданина СССР | SSSSSSSS | 00000000 |
3 | СВИД О РОЖД | Свидетельство о рождении | R-ББ | 999999 |
4 | УДОСТ ОФИЦЕРА | Удостоверение личности офицера | ББ | 9999999 |
5 | СПРАВКА ОБ ОСВ | Справка об освобождении из места лишения свободы | SSSSSSSS | 00000000 |
6 | ПАСПОРТ МОРФЛТ | Паспорт Минморфлота | ББ | 999999 |
7 | ВОЕННЫЙ БИЛЕТ | Военный билет | ББ | 9999990 |
8 | ДИППАСПОРТ РФ | Дипломатический паспорт гражданина Российской Федерации | 99 | 9999999 |
9 | ИНПАСПОРТ | Иностранный паспорт | SSSSSSSS | 00000000 |
10 | СВИД БЕЖЕНЦА | Свидетельство о регистрации ходатайства о признании иммигранта беженцем | SSSSSSSS | 00000000 |
11 | ВИД НА ЖИТЕЛЬ | Вид на жительство | SSSSSSSS | 00000000 |
12 | УДОСТ БЕЖЕНЦА | Удостоверение беженца в Российской Федерации | SSSSSSSS | 00000000 |
13 | ВРЕМ УДОСТ | Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации | SSSSSSSS | 00000000 |
14 | ПАСПОРТ РОССИИ | Паспорт гражданина Российской Федерации | 99 99 | 9999990 |
15 | ЗГПАСПОРТ РФ | Заграничный паспорт гражданина Российской Федерации | 99 | 9999999 |
16 | ПАСПОРТ МОРЯКА | Паспорт моряка | ББ | 9999990 |
17 | ВОЕН БИЛЕТ ОЗ | Военный билет офицера запаса | ББ | 999999 |
18 | ПРОЧЕЕ | Иные документы, выдаваемые органами Министерства внутренних дел | SSSSSSSS | 00000000 |
Используются следующие обозначения:
9 — любая десятичная цифра (обязательная);
0 — любая десятичная цифра (необязательная, может отсутствовать);
Б — любая русская заглавная буква;
S — символ не контролируется (может содержать любую букву, цифру или вообще отсутствовать);
«-» (тире/дефис) — указывает на обязательное присутствие данного символа в контролируемом значении.
Пробелы используются для разделения групп символов. Число пробелов между значащими символами с контролируемым значением не превышает одного.
15. Код статуса пациента (поле 31) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.
17. Даты начала и окончания лечения (поля 33, 34) заполняются в формате ДДММГГГГ.
18. Код условий оказания медицинской помощи (поле 35) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.
19. Код профиля оказанной медицинской помощи (поле 36) заносится в соответствии с адаптированным справочником, составленным на основе Перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности постановления, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 29.01.2007, N 5, ст. 656):
1. Абдоминальная хирургия
2. Акушерство и гинекология
3. Акушерство
4. Аллергология и иммунология
5. Анестезиология и реаниматология
6. Восстановительная медицина
7. Гастроэнтерология
8. Гематология
9. Гериатрия
10. Гемодиализ
11. Детская кардиология
12. Детская онкология
13. Детская урология-андрология
14. Детская хирургия
15. Детская эндокринология
16. Дерматология
17. Диабетология
18. Инфекционные болезни
19. Кардиология
20. Кардиохирургия
21. Колопроктология
22. Клиническая лабораторная диагностика
23. Лечебное дело
24. Неврология
25. Нейрохирургия
26. Неонатология
27. Нефрология
28. Общая врачебная практика (семейная медицина)
29. Общая практика
30. Онкология
31. Ортодонтия
32. Ортопедия
33. Оториноларингология
34. Офтальмология
35. Патология беременности
36. Педиатрия
37. Пульмонология
38. Радиология
39. Рентгенология
40. Рефлексотерапия
41. Сестринское дело
42. Сестринское дело в педиатрии
43. Ревматология
44. Сосудистая хирургия
45. Стоматология
46. Стоматология детская
47. Стоматология ортопедическая
48. Стоматология терапевтическая
49. Стоматология хирургическая
50. Терапия
51. Токсикология
52. Торакальная хирургия
53. Травматология
54. Ультразвуковая диагностика
55. Урология
56. Физиотерапия
57. Хирургия
58. Хирургия (комбустиология)
59. Хирургия гнойная
60. Химиотерапия
61. Челюстно-лицевая хирургия
62. Эндокринология
63. Приемное отделение
64. Другое
20. Код специальности врача/среднего медицинского работника (поле 37) заносится в соответствии с адаптированным справочником, составленным на основе Приказов Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н (зарегистрировано в Минюсте России 05.06.2009 N 14032) «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации», от 16.04.2008 N 176н (зарегистрировано в Минюсте России 06.05.2008 N 11634) «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»:
Коды | Наименование специальности работников с высшим медицинским образованием |
40101 | Акушерство и гинекология |
40102 | Аллергология и иммунология |
40103 | Анестезиология и реаниматология |
4010301 | Токсикология |
40104 | Дерматовенерология |
40105 | Генетика |
4010501 | Лабораторная генетика |
40106 | Инфекционные болезни |
40107 | Клиническая лабораторная диагностика |
40108 | Лечебная физкультура и спортивная медицина |
40109 | Неврология |
4010901 | Мануальная терапия |
4010902 | Рефлексотерапия |
40110 | Общая врачебная практика (семейная медицина) |
40111 | Оториноларингология |
4011101 | Сурдология-отоларингология |
40112 | Офтальмология |
40117 | Радиология |
40118 | Рентгенология |
40119 | Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение |
40122 | Терапия |
4012201 | Гастроэнтерология |
4012202 | Гематология |
4012203 | Гериатрия |
4012204 | Диетология |
4012205 | Кардиология |
4012206 | Клиническая фармакология |
4012207 | Нефрология |
4012208 | Пульмонология |
4012209 | Ревматология |
4012210 | Трансфузиология |
4012211 | Ультразвуковая диагностика |
4012212 | Функциональная диагностика |
40123 | Травматология и ортопедия |
40124 | Физиотерапия |
40126 | Хирургия |
4012601 | Колопроктология |
4012602 | Нейрохирургия |
4012604 | Сердечно-сосудистая хирургия |
4012605 | Торакальная хирургия |
4012608 | Челюстно-лицевая хирургия |
4012609 | Эндоскопия |
40127 | Эндокринология |
4012701 | Диабетология |
40128 | Онкология |
40129 | Урология |
40132 | Восстановительная медицина |
40201 | Педиатрия |
4020101 | Детская онкология |
4020102 | Детская эндокринология |
4020103 | Детская кардиология |
40202 | Детская хирургия |
4020202 | Детская урология-андрология |
40203 | Неонатология |
40401 | Стоматология общей практики |
4040101 | Ортодонтия |
4040102 | Стоматология детская |
4040103 | Стоматология терапевтическая |
4040104 | Стоматология ортопедическая |
4040105 | Стоматология хирургическая |
405 | Другое |
Коды | Наименование специальности работников со средним медицинским образованием |
501 | Лечебное дело |
502 | Акушерское дело |
503 | Стоматология |
50301 | Стоматология ортопедическая |
50302 | Стоматология профилактическая |
504 | Сестринское дело |
50401 | Сестринское дело в педиатрии |
505 | Общая практика |
506 | Рентгенология |
507 | Функциональная диагностика |
508 | Физиотерапия |
509 | Медицинский массаж |
510 | Лечебная физкультура |
511 | Другое |
21. Коды диагнозов основного и сопутствующего заболеваний (состояний) (поля 38, 39) проставляются в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (с указанием подрубрики).
22. Код исхода заболевания (поле 40) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.
23. Заполнение ОГРН медицинской организации (поле 41) производится с помощью данных соответствующего поля справочника медицинских организаций, размещенного на портале Федерального фонда ОМС (раздел «Информационные ресурсы»).
24. Сумма, предъявленная к оплате (поле 42), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате медицинской организацией, без применения отрицательных значений.
25. Уникальный порядковый номер в основном реестре счета на бумажном носителе (поле 43, отмеченное знаком #) содержит последовательность цифр, начиная с «1».
Данное поле является ключевым при сопоставлении с полем 4 таблицы 1.5 и обеспечивает однозначную идентификацию записей в таблицах 1.2 и 1.5 по порядковому номеру в реестре счета на бумажном носителе. Знак # является только признаком связи полей N_PP в обеих таблицах и в имя поля не входит.
26. Коды причин для дополнительного рассмотрения отдельных случаев оказания медицинской помощи (поле 44) заполняется следующим образом:
— для основной части информации — всегда только «0»;
— для исправленной части информации — в соответствии с причинами, указанными в письме территориального фонда по месту страхования, из таблицы 1.4 по шаблону: XX_XX_XX («_» — символ пробела), могут содержать от 1 до 3 причин. Коды проставляются в порядке возрастания (если основной код отказа — 11, то первым ставится он, и т.д.). Коды соответствуют кодам, направленным в протоколе обработки реестра счета территориальным фондом по месту страхования.
В случае отсутствия кодов причин дополнительного рассмотрения в поле ставится «0» (см. указание для основной части информации). Если необходим только один код причины дополнительного рассмотрения, остальные позиции поля не заполняются.
Таблица 1.4
0 | Код причины дополнительного рассмотрения отсутствует |
1. Причины, выявленные при проведении медико-экономического контроля: | |
11 | Логические и технические ошибки при направлении и оформлении счетов |
12 | Невозможность идентификации медицинской организации как субъекта обязательного медицинского страхования |
13 | Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе обязательного медицинского страхования |
14 | Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), действующему Тарифному соглашению территориального фонда по месту оказания медицинской помощи |
15 | Отсутствие электронного реестра и счета, выполненных в соответствии с рекомендациями |
21 | 2. Причины для проведения медико-экономической экспертизы Необходима проверка соответствия реестра, счета данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации |
22 | Необходима проверка достоверности объемов медицинской помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации |
3. Причины, требующие проведения экспертизы качества медицинской помощи: | |
31 | Необходима оценка связи летального исхода, осложнений (ятрогений), наступивших в период лечения, с дефектами оказания медицинской помощи |
32 | Необходима оценка связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами оказания медицинской помощи |
33 | Необходима оценка удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению с действующими на территории оказания медицинской помощи стандартами) с дефектами оказания медицинской помощи |
34 | Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь |
35 | Необходимость обоснования госпитализации |
36 | Результаты медико-экономической экспертизы |
37 | Другое |
2.7. Записи в файле протокола обработки реестра счета имеют структуру, приведенную в таблице 1.5. Файл данных не должен содержать записей с отметкой об удалении. В файле данных не содержатся записи с отметкой об удалении. Заполняются все поля, если иное не оговорено в их описании. Значения полей отражают условия, приведенные в разделе «Содержание».
Протокол обработки реестра счета
Таблица 1.5
N | Имя поля | Тип | Размер |
05.03.2020
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2020г. №49 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79». (Скачать)
15.01.2020
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.01.2020г. №6 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79». (Скачать)
30.08.2019
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2019г. №173 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79». (Скачать)
30.03.2018
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.12.2013г № 294 (в ред. от 09.04.2018) «Об утверждении формы отчетности» (Скачать)
12.04.2017
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования 3801/30-1/и от 29.03.2017г. (Скачать)
22.02.2017
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.02.2017г. №45 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230» (Скачать)
11.05.2016
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016г. №88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» (Скачать)
15.03.2016
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования №16018-В от 15.03.2016 (Скачать)
29.02.2016
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.02.2016г. №33 «Об утверждении порядка и формы представления отчета об использовании средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам»
20.02.2016
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.02.2016г. №22 «О внесении изменений в Приложение к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2011 г. № 224 «Об утверждении формы заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам»
17.02.2016
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования №1181/26/и от 17.02.2016
17.02.2016
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования №1195/26/и от 17.02.2016
31.12.2015
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования №8240/30-5/н от 31.12.2015 «О применении клинических рекомендаций в оценке качества медицинской помощи.»
19.10.2015
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.10.2015г. №196 «Об утверждении формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости»
21.07.2015
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.07.2015г. №130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230»
Документы 1 — 15 из 57
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 30 августа 2019 г. № 173
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 7 АПРЕЛЯ 2011 Г. № 79
В целях совершенствования правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 49, ст. 6758; 2013, № 27, ст. 3477; № 48, ст. 6165; 2016, № 27, ст. 4183, 4219) приказываю:
1. Внести в Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79, с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22 августа 2011 г. № 154 «О внесении изменений в Приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79», от 26 декабря 2013 г. № 276 «О внесении изменений в приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79», от 9 сентября 2016 г. № 169 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79», от 17 ноября 2017 г. № 323 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79», от 23 марта 2018 г. № 54 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79», от 28 сентября 2018 г. № 200 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79», от 13 декабря 2018 г. № 285 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79» следующие изменения:
1.1. В пункте 2 в таблице 1:
1) после строки «ВПДП» дополнить строкой следующего содержания:
»
Временное свидетельство |
Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, выдаваемое застрахованному лицу в форме бумажного бланка или электронного документа |
»
2) после строки «ДПФС» дополнить строкой следующего содержания:
»
ЕГР ЗАГС |
Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния |
»
3) в строке «Правила ОМС» слова «и социального развития» исключить, слова «28.02.2011 № 158н» заменить словами «28.02.2019 № 108н»;
1.2. В пункте 3 таблицу 2 «Сроки перехода на применение положений отдельных разделов настоящего документа» изложить в редакции приложения 1 к настоящему приказу.
1.3. В пункте 4.1 в таблицу 4 «Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС» изложить в редакции приложения 2 к настоящему приказу.
1.4. В пункте 4.2:
1) седьмой абзац изложить в следующей редакции:
«Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ведение своих сегментов единого реестра МО и единого реестра СМО (F002 и F003) в Подсистеме «Реестры ОМС»; сегментов справочника ТФОМС (F001), реестра пунктов выдачи полисов (F013), перечня технологических правил реализации ФЛК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q022), перечня проверок автоматизированной поддержки МЭК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q023) — в Подсистеме НСИ Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования; сегмента единого реестра экспертов качества медицинской помощи — с применением программного обеспечения ТФОМС, обеспечивающего ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с требованиями нормативных правовых документов.»;
2) рисунок 1 «Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС» заменить следующим рисунком:
1.5. В пункте 4.2.1 в абзаце 2 слова «пунктами 80, 99» заменить словами «пунктами 91, 111».
1.6. В пункте 4.2.2:
1) абзацы 11 и 12 заменить абзацем следующего содержания: «Федеральный пакет НСИ формируется в соответствии со сведениями, приведенными в Таблице 4 настоящего документа, и публикуется ФОМС в Подсистеме НСИ Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (http://№si.ffoms.ru).»;
2) после абзаца 13 дополнить абзацем следующего содержания: «Внесение изменений в перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q015), перечень проверок автоматизированной поддержки МОК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q016), перечень категорий проверок ФЛК и МЭК (Q017), описание правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (Q018) и их публикация осуществляется ФОМС не позже, чем за 1 месяц до вступления изменений в действие, если иное не предусмотрено нормативными правовыми актами.».
1.7. В пункте 4.3 рисунок 2 «Общая схема информационного взаимодействия в сфере ОМС» заменить следующим рисунком:
1.8. В пункте 4.3.1.1 в таблице 8 «Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ»:
1) в строках 14 и 17 слова «корпус и номер квартиры» заменить словами «корпус, строение и номер квартиры/комнаты»;
2) в строке 18 слова «Указывается при наличии.» заменить словами «Обязательно к заполнению для граждан Российской Федерации старше 14 лет и иностранных граждан, указанных в п. 16 Правил ОМС»;
3) после строки 33 дополнить строкой следующего содержания:
»
Форма временного свидетельства |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором форм изготовления временного свидетельства (Приложение А, R014) |
»
4) строки 34 — 40 считать строками 35 — 41 соответственно.
1.9. В пункте 4.3.1.1 в таблице 9 «Перечень функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ»:
1) в строке 1 исключить слова «(В соответствии со справочником ошибок форматно-логического контроля Q004)»;
2) строки 4 и 5 заменить строками следующего содержания:
»
4 |
Предоставление страхователю для неработающих граждан сведений о неработающих застрахованных лицах |
|
5 |
Прием от ФНС и обработка данных ЕГР ЗАГС |
»
3) дополнить строкой 11 следующего содержания:
»
11 |
Получение от военных комиссариатов сведений о призванных на военную службу гражданах |
»
1.10. В пункте 4.3.1.2 в таблице 10 «Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования»:
1) после строки 6 дополнить строкой следующего содержания:
»
Форма оказания медицинской помощи |
Да |
Указывается в соответствии с классификатором форм оказания медицинской помощи (Приложение А, V014) |
»
2) строку 22 заменить строкой следующего содержания:
»
Примененный стандарт медицинской помощи |
Да |
»
3) строки 7 — 28 считать строками 8 — 29 соответственно.
1.11. В пункте 4.3.1.2 в таблице 11 «Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования»:
1) в строке 2 слова «справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013» заменить словами «справочникам Q015 и Q022»;
2) строку 6 после слов «в таблице 12» дополнить словами «, и согласно справочникам Q016 и Q023»;
3) в строке 12 слова «справочниках Q004 и Q008» заменить словами «справочнике Q015»;
4) строку 13 после слов «в таблице 12» дополнить словами «, и согласно справочнику Q016».
КонсультантПлюс: примечание.
Пп. 1.12 — 1.14 п. 1 вступают в силу 01.11.2019.
1.12. В пункте 4.3.1.2 в таблице 12 «Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП» в строке 6 слово «МЭС» заменить словами «Стандарт медицинской помощи».
1.13. В пункте 4.3.1.3.2:
1) в таблице 13 «Состав информации официального сайта ТФОМС» в строке 7 исключить слова «органов ЗАГС,»;
2) в таблице 14 «Детализированный состав информации официального сайта ТФОМС» в строке 6.2 исключить слова «органов ЗАГС,».
1.14. В пункте 4.3.2.1 в таблице 16 строку 1 после слов «о выборе (замене) СМО» дополнить словами «, о сдаче/утрате полиса ОМС».
1.15. В пункте 4.3.2.2 в таблице 17 «Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации»:
1) в строке 3 слова «справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013» заменить словами «справочникам Q015 и Q022»;
2) в строке 4 исключить слова «и медико-экономической экспертизы», слова «справочнику ошибок форматно-логического контроля Q013» заменить словами «справочникам Q016 и Q023»;
3) после строки 4 дополнить строкой 5 следующего содержания:
»
5 |
Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС, и направление результатов контроля в ТФОМС и МО |
»
4) строку 5 считать строкой 6.
1.16. В пункте 4.3.3.1 в таблице 21 «Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации»:
1) дополнить строкой 3 следующего содержания:
»
3 |
Формирование и отправка в ТФОМС или СМО сообщений со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации и медицинскому работнику |
»
2) строки 3 — 8 считать строками 4 — 9 соответственно.
1.17. В пункте 5.1.2.1 в таблице 23 «Перечень сведений, передаваемых между ТФОМС и СМО при пакетном режиме обмена информацией» после строки пятой дополнить строкой следующего содержания:
»
Файл подтверждения/отклонения изменений: файлы от ТФОМС с извещениями СМО на основании сведений о государственной регистрации заключения или расторжения брака, установления отцовства, перемены имени, содержащихся в ЕГР ЗАГС |
Файлы для обеспечения контроля СМО за изменением сведений о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, переоформлением полиса обязательного медицинского страхования |
ТФОМС |
Приложение Г |
»
1.18. Пункт 5.1.2.2 изложить в следующей редакции;
«5.1.2.2 Информационное взаимодействие СМО с Региональным сегментом Единого регистра застрахованных граждан с использованием электронных сервисов ТФОМС
При реализации информационного обмена с применением электронных сервисов ТФОМС обеспечивает:
— круглосуточную доступность электронных сервисов ТФОМС, обеспечивающих информационное взаимодействие с РС ЕРЗ;
— формирование правил и порядка, а также контроль использования СМО электронных сервисов ТФОМС, обеспечивающих информационное взаимодействие с РС ЕРЗ;
— формирование и контроль соблюдения технических требований по подключению СМО к электронным сервисам ТФОМС, обеспечивающим информационное взаимодействие с РС ЕРЗ.
Применение электронных сервисов ТФОМС, обеспечивающих информационное взаимодействие с Региональным сегментом ЕРЗ должно обеспечить доступ СМО к следующему функционалу:
— ввод заявлений на выбор (замену) СМО, о сдаче (утрате) полиса ОМС и переоформление (выдачу дубликата) полиса ОМС;
— просмотр истории постановки застрахованных лиц на учет и снятия с учета на данной территории страхования;
— поиск застрахованных лиц по демографическим данным;
— сведения о заявлениях граждан и их представителей на выбор (замену) СМО, переоформление (выдачу дубликата) полисов ОМС, включая результаты рассмотрения заявлений;
— сведения о выпущенных, полученных, выданных, аннулированных и списанных документах, подтверждающих факт страхования (ДПФС).
Участники информационного обмена обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством. Информационное взаимодействие с применением электронных сервисов ТФОМС должно обеспечивать:
— предоставление доступа к защищенным ресурсам только пользователям, прошедшим процедуру идентификации и проверку подлинности;
— разграничение прав доступа к защищенным ресурсам на основе функциональных и структурных ролей пользователей;
— защиту идентификационной информации пользователей;
— регистрацию входа/выхода пользователей с фиксированием даты, времени и результата события;
— регистрацию фактов получения доступа к защищенным ресурсам и информации с фиксированием даты, времени и результата события.».
1.19. В пункте 5.2 в таблице 24 в строке 4 графу «Формат обмена» дополнить словами «Приложение Е».
1.20. В пункте 6.3.1:
1) в таблице 49 в строках 03 и 75 в графе «Код Федерального округа (ОИД 1.2.643.2.40.3.3.2)» цифру 7 изменить на цифру 8;
2) в таблице 81 третью и четвертую строки заменить строками следующего содержания:
»
В |
Временное свидетельство в форме бумажного бланка |
Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, в форме бумажного бланка |
Да |
Да |
Да |
Да |
Е |
Временное свидетельство в форме электронного документа |
Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, в форме электронного документа |
Да |
Да |
Да |
Да |
»
1.21. Внести изменения в Приложение А согласно приложению 3 к настоящему приказу.
1.22. Внести изменения в Приложение Б согласно приложению 4 к настоящему приказу.
1.23. Внести изменения в Приложение Г согласно приложению 5 к настоящему приказу.
1.24. Приложение Д изложить в редакции приложения 6 к настоящему приказу.
1.25. Внести изменения в Приложение Е согласно приложению 7 к настоящему приказу.
1.26. Внести изменения в Приложение И согласно приложению 8 к настоящему приказу.
2. Управлению информационно-аналитических технологий обеспечить своевременность размещения актуального состава нормативно-справочной информации в сфере обязательного медицинского страхования на корпоративной части портала Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
3. Настоящий приказ вступает в силу в установленном порядке, за исключением подпунктов 1.3 — 1.16, 1.21 и 1.26 пункта 1, которые вступают в силу с 1 ноября 2019 г., подпунктов 1.22 и 1.23 пункта 1, которые вступают в силу с 1 января 2020 г. Подпункты 1.24 и 1.25 пункта 1 применяются с момента осуществления расчетов за ноябрь 2019 г.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Е.Н. Сучкову.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Вид акта: Приказ