ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения
Приложение N 1
к Положению о порядке и способах предоставления
сведений, содержащихся в государственном адресном
реестре, органам государственной власти, органам
местного самоуправления, физическим и юридическим
лицам, в том числе посредством обеспечения доступа к
федеральной информационной адресной системе,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 21 апреля 2015 г. N 68н
(рекомендуемый образец)
ЗАПРОС
о предоставлении сведений, содержащихся в государственном адресном реестре
/——————————————\ |Лист N____ |Всего листов__ | /———————————————————————- | |1. Запрос о предоставлении |2*(2)|2.1. регистрационный | |сведений, содержащихся в | |N _________ | |государственном адресном | |2.2. количество листов | |реестре*(1) | |запроса_______________________ | |________________________ | |2.3. количество прилагаемых | |(полное наименование | |документов_________ листов в | |территориального органа | |них ___________________________ | |Федеральной налоговой службы | |2.4. подпись __________________ | |(далее — территориальный | |2.5. дата «____»______ ____ г. | |налоговый орган), | | | |многофункционального центра) | | | |———————————————————————- | |3 |Прошу предоставить сведения, содержащиеся в государственном | | |адресном реестре | |——+—————————————————————- | |3.1. |В виде: | |——+—————————————————————- | |3.1.1|Х |выписки из государственного адресного реестра об объекте | | | |адресации | | |—+—————————————————————| | | |вид объекта адресации (здание, сооружение, объект | | | |незавершенного строительства, земельный участок, | | | |помещение):__________________________________________________ | | | |адрес объекта адресации: | | | |наименование субъекта Российской Федерации __________________ | | | |наименование муниципального района, городского округа, | | | |внутригородской территории города федерального | | | |значения_____________________________________________________ | | | |_____________________________________________________________ | | | |наименование поселения (городского или сельского), | | | |внутригородского района городского округа____________________ | | | |_____________________________________________________________ | | | |наименование населенного пункта _____________________________ | | | |тип и наименование элемента планировочной структуры__________ | | | |_____________________________________________________________ | | | |тип и наименование элемента улично-дорожной сети ____________ | | | |_____________________________________________________________ | | | |номер земельного участка, сооружения, объекта незавершенного | | | |строительства________________________________________________ | | | |тип и номер помещения в здании, сооружении __________________ | | | |дополнительная информация ___________________________________ | | | |__________________________________________ | |——+—+————————————————————- | |3.1.2|Х |в виде обобщенной информации, полученной в результате | | | |обработки содержащихся в государственном адресном реестре | | | |сведений об адресах | | |—+————————————————————- | | |Х |по следующим элементам структуры адреса: | | |—+————————————————————- | | | |Х|вид объекта адресации (здание, сооружение, объект | | | | |незавершенного строительства, земельный участок, | | | | |помещение):________________________________________________ | | | |Х|тип или наименование элемента (ов) планировочной | | | | |структуры__________________________________________________ | | | |Х|тип или наименование элемента (ов) улично-дорожной | | | | |сети_______________________________________________________ | | | |Х|тип зданий, сооружений_____________________________________ | | | |Х|тип помещений______________________________________________ | | | |Х|дополнительные показатели _________________________________ | | |—+————————————————————- | | |Х |по объектам адресации, расположенным в: | | |—+————————————————————- | | | |Х|населенном (ых) пункте (ах) | | | |————————————————————- | | | | | | | |_____________________________________________________________ | | | |(наименование (я) населенных пунктов на территории поселения, | | | | городского округа, городов федерального значения, | | | | внутригородского района городского округа) | | | |—————————————————————| | | | |сельском (их) (городском (их)) поселениях на территории | | | |Х|муниципального района, внутригородского района городского | | | | |округа | | |—+—————————————————————| | | | | | | |______________________________________________________________| | | |(наименование (я) сельского (их) (городского (их) поселения | | | |(ий) на территории муниципального района, внутригородского | | | |района городского округа) | | | |—————————————————————| | | |Х| муниципальном (ых) районе (ах), городском (их) округе (ах) | | | |—————————————————————| | | | _________________ __________________________________________ | | | | (наименование (я) муниципального (ых) района (ов), | | | | городского (их) округа (ов)) | | | |—————————————————————| | | |Х|субъекте (ах) Российской Федерации | |——+—+—————————————————————| | | |______________________________________________________________| | | | (наименование (я) субъекта (ов) Российской Федерации) | | | |—————————————————————| | | |Х| Российской Федерации | |——+——————————————————————| |3.2 |Форма предоставления сведений, содержащихся в государственном | | |адресном реестре: | |——+——————————————————————| | |Х |документ на бумажном| Х |количество | | | | |носителе | |экземпляров |_______________________| | |—+—————————————————————| | |Х |электронный документ | |——+——————————————————————| |3.3 |Способ получения сведений, содержащихся в государственном | | |адресном реестре: | |——+——————————————————————| | | |В территориальном налоговом органе (многофункциональном | | | |центре)*(3) | | | |_____________________________________________________________ | | |Х |(указывается полное наименование территориального налогового | | | | органа (многофункционального центра)) | | |—+—————————————————————| | | |Х|заявителю |Х|представителю заявителя | | |—+—————————————————————| | |Х |Почтовым отправлением по адресу ______________________________| | | |______________________________________________________________| | |—+—————————————————————| | |Х |Посредством единой системы межведомственного электронного | | | |взаимодействия*(4) | | |—+—————————————————————| | |Х |В личном кабинете в федеральной государственной информационной| | | |системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг | | | |(функций)»*(5) | | |—+—————————————————————| | |Х |В личном кабинете в федеральной информационной адресной | | | |системе*(6) | | |—+—————————————————————| | |Х |Посредством размещения на портале федеральной информационной | | | |адресной системы в информационно-телекоммуникационной сети | | | |»Интернет» и направления ссылки по адресу электронной | | | |почты________________________________________________________ | | |—+—————————————————————| | |Х |По адресу электронной почты___________________________________| |——+——————————————————————| |4 |Сведения о заявителе (физическом лице): | |——+——————————————————————| | |Фамилия, имя, отчество*(7)_______________________________________| | |——————————————————————| | |Вид документа, удостоверяющего личность__________________________| | |——————————————————————| | |Серия и номер документа, удостоверяющего личность________________| | |——————————————————————| | |Кем выдан документ, удостоверяющий личность _____________________| | |——————————————————————| | |Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | | |»____»_______________ ____ г. | | |——————————————————————| | |Телефон______________, почтовый адрес___________________________ | | |адрес электронной почты_________________________________________ | |——+——————————————————————| |5 |Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной | | |власти, органе местного самоуправления, ином органе): | |——+——————————————————————| | |Полное наименование______________________________________________| | |_________________________________________________________________| | |_______________ИНН*(8)_____________ КПП__________________________| | |Страна регистрации (инкорпорации)*(9) ___________________________| | |Телефон_____________, почтовый адрес ____________________________| | |адрес электронной почты__________________________________________| |——+——————————————————————| |6 |Сведения о представителе заявителя: | |——+——————————————————————| | |Фамилия, имя, отчество*(7)_______________________________________| | |——————————————————————| | |Вид документа, удостоверяющего личность__________________________| | |——————————————————————| | |Серия и номер документа, удостоверяющего личность________________| | |——————————————————————| | |Кем выдан документ, удостоверяющий личность______________________| | |——————————————————————| | |Дата выдачи документа, удостоверяющего личность «____»___________| | |____ г. | | |——————————————————————| | |Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | | |заявителя | | |_________________________________________________________________| | |——————————————————————| | |Телефон______________, почтовый адрес____________________, адрес | | |электронной почты_______________________________________________ | |——+——————————————————————| |7 |Документы, прилагаемые к запросу: | |——+——————————————————————| | | |Платежный документ об оплате за предоставление сведений, | | |Х |содержащихся в государственном адресном реестре | | |—+—————————————————————| | | |Х |копия |Х|оригинал | | |—+—————————————————————| | | |Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | | |Х |(если запрос представляется представителем заявителя) | | |—+—————————————————————| | | |Х |копия |Х|оригинал | | |—+—————————————————————| | | |Документ, подтверждающий право заявителя на безвозмездное | | |Х |получение сведений, содержащихся в государственном адресном | | | |реестре | | |—+—————————————————————| | | |Х |копия |Х|оригинал | |——+——————————————————————| |8 |Подпись | |——+——————————————————————| | |Должность*(10)__________________________________________________ | | |__________ ____________________ | | | (подпись) (инициалы, фамилия) дата «_____»___________ ____ г. | \————————————————————————/ ______________________________
*(1) Указывается наименование территориального налогового органа, многофункционального центра, в который осуществляется представление запроса, в винительном падеже с предлогом «в».
*(2) Пункт 2 запроса заполняется уполномоченным должностным лицом, осуществляющим прием запроса.
*(3) Указывается полное наименование территориального налогового органа (многофункционального центра) в соответствии с перечнем адресов территориальных налоговых органов (многофункциональных центров), опубликованных на портале федеральной информационной адресной системы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
*(4) Заполняется в случае представления запроса органом, предоставляющим государственную или муниципальную услугу, либо подведомственной государственному органу или органу местного самоуправления организацией, участвующей в предоставлении государственной или муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия.
*(5) Заполняется в случае представления запроса в форме электронного документа с использованием личного кабинета федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».
*(6) Заполняется в случае представления запроса в форме электронного документа с использованием личного кабинета федеральной информационной адресной системы.
*(7) Отчество указывается при наличии.
*(8) Заполняется российским юридическим лицом.
*(9) Заполняется иностранным юридическим лицом.
*(10) Заполняется в случае представления запроса органом, предоставляющим государственную или муниципальную услугу, либо подведомственной государственному органу или органу местного самоуправления организацией, участвующей в предоставлении государственных или муниципальных услуг, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N° 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в целях предоставления государственных или муниципальных услуг, за исключением случаев подачи запросов в электронной форме с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия.
Примечание. Запрос в территориальный налоговый орган (многофункциональный центр) может быть представлен в форме документа на бумажном носителе или в форме электронного документа. Если запрос заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак:
/—\ «V» ( |Х | ). \—/
Запрос на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4 При недостатке места на одном листе для размещения реквизитов запрос может оформляться на двух и более листах. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в запросе.
При оформлении запроса заявителем или по его просьбе уполномоченным должностным лицом территориального налогового органа (многофункционального центра) с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному запросу. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы запроса исключаются, кроме пункта 2 (отметки о регистрации запроса).